6살 됐으니 보험금 못 준다? 1등 삼성화재도 발달지연 부지급 논란

[앵커] 

아이 '발달지연' 보험금을 둘러싸고 보험사와 어린이 보험 가입자 간 분쟁이 끊이지 않고 있죠. 

이번엔 삼성화재입니다. 

한창 치료효과를 보고 있는데 만 6세가 됐다는 이유로 의료자문을 요구했고, 결국 보험금 지급이 거절되면서 논란입니다. 

박규준 기자입니다. 

[기자] 

만 6세 발달지연 아이를 둔 아버지 A 씨는 요즘이 가장 흐뭇했습니다. 

최근 들어 부쩍 아이 상태가 좋아졌기 때문입니다. 

[A 씨 / 발달지연 아동 부모 : (그전엔) 자기가 무엇을 원하고 대화 기술이 굉장히 많이 떨어졌었습니다. 친구 관계도 어려움을 겪기도 했는데요. (지금은) 어린이집 갔을 때도 아이들과 더 소통하려고 하고, 자기가 원하는 것을 얘기하고] 

하지만 A 씨는 지난달 보험금 지급이 중단되면서 모든 언어치료를 그만둬야 했습니다. 

가입 보험사인 삼성화재 요구로 의료자문을 했는데 보험금을 안 줘도 되는 'F코드'가 나왔기 때문입니다. 

보험금 지급 대상이라는 대학병원 진단서를 제출했지만 소용없었습니다. 

[삼성화재 보상팀 직원 (올 4월 말) : 저희가 만 6세 이상으로 치료를 받고 계시면 진단 확정을 하기 위해서 현장조사 진행처리가 돼야 해요. 의료자문이라고 대학 교수님 쪽으로 서류를 전달해서 어떤 진단이 정확한지…] 

이같이 나이를 기준으로 한 의료자문 요구를 두고 적정성 지적이 나옵니다. 

[한은희 / 우리소아청소년과의원 원장(의사) : 지금 좋아지고 있는 아이들한테 나이를 기준으로 F코드냐 R코드냐 확정 짓기 (위한) 자문을 보내는 건 사실은 실손 지급을 하지 않기 위한 수단으로밖에 보이지 않아(요.)] 

이에 대해 삼성화재는 "통상 6세 이하는 장애 확정이 어려워 임시코드로 진단하고, 일정기간 관찰 후 F코드로 부여한다"며 "해당 아이는 현재 6세가 돼 의료자문이 시행됐다"라고 밝혔습니다. 

갈등이 끊이질 않으면서 금융당국은 보험개혁회의에서 의료자문 제도를 근본부터 뜯어고칠 개선안을 논의하기로 했습니다. 

SBS Biz 박규준입니다.

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