4세대 실손 손해율 134% 급등··· "비급여 진료 남용"

비급여 지급액 11.3% 늘어
“도수·비급여주사 등 제외해야”
내달부터 4세대, '비급여 보험료 차등제' 적용

[서울경제]

올 1분기 4세대 실손보험 손해율이 130%를 넘은 것으로 집계됐다. 도수치료·체외충격파 등 비급여 항목 지급액이 크게 늘어난 영향이다.

18일 보험 업계에 따르면 삼성화재·현대해상·DB손해보험·메리츠화재·KB손해보험 등 5개 손해보험사의 올 1분기 실손보험 손해율은 128%로 지난해 1분기(126.3%)보다 1.7%포인트 올랐다. 손해율이 100%를 넘으면 가입자가 낸 보험료보다 보험사가 지급한 보험금이 더 많아 적자를 기록한다는 뜻이다.

세세대별로 봤을 때 4세대 실손보험 손해율의 상승률이 가장 컸다. 4세대 실손보험의 손해율은 지난해 1분기 118.4%에서 올해 같은 기간 134%로 15.6%포인트 급등했다. 4세대 실손 손해율은 △2021년 62% △2022년 88.8% △2023년 115.5% △2024년 1분기 134% 등 꾸준히 상승하고 있다. 1세대·2세대·3세대 실손 손해율은 올 들어 지난해와 비슷한 수준을 유지하고 있어 4세대 손해율이 앞선 세대 실손보험을 넘어설 것이라는 목소리도 있다.

4세대 실손보험은 2021년 7월 출시한 상품으로 과잉 의료 행위를 억제하고 가입자 간 형평성을 보완하기 위해 보험료 할인·할증제를 적용했다. 또 보험료가 이전 세대 상품보다 저렴한 대신 보장 범위가 적고 진료비 자기부담비율이 높다는 특징도 있다.

4세대 실손보험의 손해율이 급등하는 주요 원인으로는 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료 등 비급여 항목이 꼽힌다. 비급여는 건강보험이 적용되지 않아 환자 본인이 진료비 전부를 지불해야 한다. 또 정해진 수가가 없어 병원이 진료비를 임의 책정할 수 있기 때문에 병원마다 가격 차이가 존재하고 과잉 의료 우려도 있다.

5개 손보사의 올 1~5월 실손보험금 지급액은 총 3조 8443억 원으로 전년 동기 대비 11.2% 늘었는데 이 중 비급여 지급액은 2조 2058억 원으로 11.3%, 급여 지급액은 1조 6385억 원으로 11.0% 증가했다. 지난해 전체 실손에서 급여 지급액이 20.7% 늘고 비급여 지급액은 2.0% 증가했던 것과 비교하면 올 들어 비급여가 눈에 띄게 증가했다. 보험 업계 관계자는 “백내장 등 부정한 비급여 치료가 부각되면서 2023년 비급여 지급액 상승률이 둔화했지만 무릎 줄기세포 주사 등 새로운 비급여 항목이 지속해서 발굴되면서 증가 폭이 다시 커지고 있다”고 전했다.

한편 금융위원회는 오는 7월 1일부터 4세대 실손보험 가입자 중 비급여 보장 특약 가입자에 대해 보험료 갱신 시 비급여 의료 이용량과 연계해 보험료를 할인·할증하는 '비급여 보험료 차등제'를 적용한다. 4세대 실손은 비급여 보험금을 얼마나 받았느냐에 따라 보험료가 차등 적용되는 구조다. 다만 충분한 통계 확보를 이유로 2021년 상품 출시 이후 3년간 유예됐고 다음 달부터 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 1~5등급으로 구분돼 보험료가 할인 또는 할증된다.

박지수 기자 syj@sedaily.com