‘비급여 항목’ 증가에 4세대 실손 손해율 134%로 급등

자기부담비율 높은 4세대 실손 손해율도 15.6%p 올라

(시사저널=이주희 디지털팀 기자)

서울의 한 대학병원에서 환자와 내원객들이 진료를 기다리고 있다. ⓒ연합뉴스

올해 1∼5월 실손보험금 지급액이 전년 대비 10% 넘게 증가한 가운데, 비급여 자기부담금을 높인 4세대 실손보험마저 손해율이 급등해 올해 1분기 130%를 넘긴 것으로 나타났다. 

17일 보험업계에 따르면, 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 등 5개 손해보험사에서 취합한 올해 1분기 실손보험 손해율은 128.0%로 집계됐다. 이는 작년 동기(126.3%) 대비 1.7% 상승한 것이다. 

손해율이 100%가 넘는다는 것은 그만큼 적자가 나고 있다는 의미다. 손해율 급등의 주범으로는 의료기관이 가격을 임의로 설정하고 진료 횟수, 양 등을 남용할 수 있는 비급여 항목이 꼽힌다. 

세대별로 보면 특히 4세대 실손보험 손해율이 작년 1분기 118.4%에서 올해 1분기 134.0%로 15.6%포인트(p) 급등했다. 4세대 실손보험은 보험료 할인·할증제를 적용해 보험료가 이전 세대 상품보다 저렴하지만 진료비 자기부담비율이 높다. 4세대 실손 손해율은 2021년 62.0%, 2022년 88.8%, 2023년 115.5%, 올해 1분기 134.0%로 지속해서 급등하고 있다. 1세대(작년 124.9→올해 1분기 123.5%), 2세대(117.0→120.5%), 3세대(159.1→155.5%) 등의 손해율은 작년과 비슷한 수준이라 이대로라면 올해 4세대 손해율이 1세대·2세대 손해율을 뛰어넘을 수 있다.

5개사의 올해 1∼5월 실손보험금 지급액은 전년 동기 대비 11.2% 늘어난 3조8443억원으로 집계됐다. 이중 비급여 지급액은 2조2058억원으로 11.3%, 급여 지급액은 1조6385억원으로 11.0% 증가했다. 작년 전체 실손에서 급여 지급액이 20.7% 늘고, 비급여 지급액은 2.0% 늘어났던 것과 비교하면 비급여 증가세가 두드러진다. 

진료과목별로는 이비인후과(20.5%)의 실손 지급액 증가율이 가장 높았고 정형외과(15.1%), 비뇨의학과(15.1%), 소아청소년과(14.5%), 한방병원(11.0%) 등 순으로 나타났다. 특히 도수·체외충격파·증식치료 등 영향으로 정형외과 지급액 8645억원 중 비급여 지급액은 6089억원으로 70.4%에 달했다. 비뇨의학과의 경우 전립선 결찰술을 사용 대상(50세 이상 등)을 벗어나 사용하거나 입원을 권유하는 행태가, 한방병원에서는 한방 의료 항목의 급여화 및 한방 협진 등으로 실손보험금 청구가 증가했다.