4세대 실손보험 손해율 130%로 급등…“비급여 관리 강화해야”

도수·체외충격파 등 비급여 지급액 늘어
자기부담금비율 높였어도 과잉의료 지속

4세대 실손보험의 손해율이 올해 1분기 130%를 웃돈 것으로 나타났다. 비급여 자기부담금을 높였음에도 도수·체외충격파·증식치료 등 비급여 주사료 항목에서 과잉진료가 계속되면서 손해율이 오른 것이다.

17일 업계에 따르면 삼성화재·현대해상·KB손해보험·DB손해보험·메리츠화재 5개 손해보험사의 올 1분기 실손보험 손해율은 128.0%로 작년 동기(126.3%) 대비 1.7% 상승했다. 100%를 웃도는 손해율은 실손보험에서 적자가 이어지고 있다는 의미다. 특히 4세대 실손보험 손해율이 134.0%로 작년 1분기와 비교해 15.6%포인트 급등했다.

2021년 도입된 4세대 실손보험은 과잉 진료를 억제하기 위해 진료비 자기부담비율이 높게 설계됐음에도 손해율이 치솟고 있다. 4세대 실손 손해율은 2021년 62.0%, 2022년 88.8%, 2023년 115.5%, 올해 1분기 134.0%로 지속해서 급등하고 있다. 1세대(작년 124.9→올해 1분기 123.5%), 2세대(117.0→120.5%), 3세대(159.1→155.5%) 등의 손해율은 작년과 비슷한 수준이다.

손해율이 올라간 배경에는 도수·체외충격파·증식치료, 비급여 주사료 등 비급여 항목이 있다. 비급여 의료는 의료기관이 가격을 임의로 설정하고 진료 횟수, 양 등을 남용할 수 있어 일부 의료기관과 소비자의 과잉의료가 지속되고 있다.

5개사의 올해 1∼5월 실손보험금 지급액은 총 3조8443억원으로 전년 동기 대비 11.2% 늘었는데 이중 비급여 지급액은 2조2058억원으로 11.3%, 급여 지급액은 1조6385억원으로 11.0% 증가했다.

전체 실손에서 급여 지급액이 20.7% 늘고, 비급여 지급액이 단 2.0% 늘었던 2023년과 비교하면 비급여 증가세가 크게 높아진 셈이다.

진료과목별로는 코로나19 이후 호흡기 질환이 증가한 영향으로 이비인후과(20.5%)의 실손 지급액 증가율이 가장 높았다. 그다음으로는 정형외과(15.1%), 비뇨의학과(15.1%), 소아청소년과(14.5%), 한방병원(11.0%) 등 순이었다. 도수·체외충격파·증식치료 등 영향으로 정형외과 지급액 8645억원 중 비급여 지급액은 6089억원으로 70.4%에 달했다.

비뇨의학과에서는 전립선 결찰술을 사용 대상(50세 이상 등)을 벗어나 사용하거나 입원을 권유하고, 한방병원에서는 한방 의료 항목의 급여화 및 한방 협진 등으로 실손보험금 청구가 증가하고 있다.

현재 금융당국의 보험개혁회의, 의료개혁특별위원회에서 실손보험 개편방안을 논의 중인 만큼 이번 기회에 보장 범위를 합리화해야 한다는 지적이 나온다.

윤지원 기자 yjw@kyunghyang.com