‘상해질병치료지원금’ 실손보험 대체재로 부상… 가입 전 확인할 3가지는?

급여진료비 중 환자 부담 의료비 보장
연간 50만~100만원 의료비 사용해야 혜택
의료 이용 상황에 따라 보장받지 못할 수도

일러스트=김성규

상해·질병·입원·통원·수술·검사 시 발생한 급여진료비 중 환자가 직접 부담해야 하는 의료비를 보험사가 보장하는 상해질병치료지원금(상질치)이 실손보험 대체재로 떠오르고 있다. 매년 보험료가 오르는 실손보험과 달리 비갱신형으로도 가입할 수 있는 데다 실손보험이 담보하지 않는 보장까지 제공하기 때문이다. 하지만 고객별 의료 이용 상황에 따라 별다른 혜택을 받지 못하는 경우가 있어 가입 전 꼼꼼히 확인해야 한다.

◇ 급여진료 중 본인부담금만 보장

병원에서 영수증을 받아보면 의료비는 급여와 비급여로 나뉜다. 급여는 다시 국민건강보험공단이 부담하는 것과 환자가 직접 부담하는 것, 전액 환자가 부담해야 하는 것으로 분류된다. 실손보험은 급여 중 환자 부담금과 비급여 의료비를 보장하는 상품이라면, 상질치는 급여 중 환자가 부담하는 의료비만 보장한다. 상질치의 보장 범위가 더 좁은 셈이다.

그렇다면 급여 중 환자가 부담해야 하는 부담금은 얼마나 될까. 한국보건의료연구원에 따르면, 환자 본인부담률은 입원 시 20% 수준이다. 외래진료의 경우 의원은 30%, 병원은 40%, 종합병원은 50%, 상급종합병원은 60% 수준이다.

특히 정부가 한방 첩약(보약) 건강보험 적용 시범사업을 하면서 상질치에 대한 수요가 증가하고 있다. 첩약이 건강보험 적용을 받으면 본인부담률은 한의원 30%, 한방병원·병원 40%, 종합병원 50%가 된다. 상질치 혜택을 볼 가능성이 커진 셈이다. 첩약은 하루 1회 처방 가능하고, 질환별로 20일까지는 환자가 일부만 부담하지만 20일을 초과하면 환자가 전액 부담해야 한다.

◇ 최소 50만~100만원 넘어야

상질치는 급여 중 본인부담금이 많아질수록 비례해서 보장하는 상품이다. 연간 50만원의 본인부담금을 냈다면 50만원의 치료지원금이 보장되고, 100만~200만원을 냈다면 100만원이 보장되는 식이다. 계약일 이후 1년이 지나면 해당 시점부터 다시 급여의료비 총액에 따라 보장이 된다.

그래픽=정서희

맹점은 연간 본인부담금이 50만원을 넘지 않으면 어떠한 혜택도 볼 수 없다는 점이다. 가령 올해 직접 부담한 급여액이 49만원이라면 한 푼도 받지 못하고, 50만원이라면 50만원 전액을 보상받는 셈이다. 보장이 되는 최소 금액은 보험사마다 50만~100만원으로 다르기 때문에 가입 전 필수적으로 확인해야 한다.

◇ 의료 이용 패턴 파악하고 가입해야

상질치의 또 다른 강점은 실손보험이 보장하지 않는 임신·출산, 정신병원, 치과, 요양병원 등을 보장한다는 점에 있다. 또 당장은 보험료가 다소 비싸도 보험료가 오르지 않는 비갱신형으로 가입할 수 있다. 1년 동안 받은 비급여 보험금이 많을수록 보험료를 최대 300% 할증하는 4세대 실손보험 차등제가 7월 시작되면서 장점이 강조되고 있다.

하지만 의료 이용 경향이 어떤지부터 따져봐야 한다. 우울증이나 치과 치료비의 경우 대부분 상질치가 보장하지 않는 비급여가 많기 때문에 보장 조건을 넘기지 못할 수 있다. 요양병원의 경우 본인부담률이 상대적으로 높지만, 회사별로 보장하지 않는 경우도 많다. 반면 관절·디스크·어깨 수술이나 혈압·당뇨약·어깨통증주사 등은 본인부담금이 높아 손쉽게 혜택 조건을 충족할 수 있다.

전문가들은 실손보험 가입이 어렵거나, 유병자 실손보험의 보험료가 부담되는 고객, 연간 급여 의료비가 많은 고객은 가입을 고려할 만하다고 조언한다. 연간 급여의료비 이용량은 건강보험심사평가원 내 ‘진료정보 열람’에서 확인할 수 있다.

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