자칫하면 `할증폭탄`?...7월부터 `4세대 실손` 차등화 대비는[임성원의 속편한 보험]

보험사 비급여 보험금 조회 시스템 운영
직전 1년간 100만원 이상 수령 시 '할증'

4세대 실손의료보험 비급여 보험료 할인·할증 예시. <금융위원회 제공>

과잉진료를 방지하기 위한 4세대 실손의료보험료 차등화 제도가 다음 달부터 시행된다. 지난 2021년 7월 이후 실손보험 상품에 가입하거나 과거 실손보험에서 4세대로 전환한 가입자들은 다음 달 이후 갱신 시점이 돌아올 때 '비급여 의료 이용량'에 따라 할인 또는 할증될 수 있다.

4세대 실손 가입자는 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 '비급여 보험금 조회 시스템'을 통해 대비하는 방법이 있다.

각 보험회사들은 소비자의 비급여 의료 이용량을 합리적으로 관리하도록 인프라를 구축했다. 개별 보험사의 홈페이지나 애플리케이션(앱)을 통해 △비급여 보험금 수령액 △보험료 할인·할증 단계(예상) △다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금 △할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내(서류 첨부기능 포함) 등을 확인할 수 있다.

차등화 제도는 갱신 시점에 직전 1년 동안 비급여 진료를 받고 100만원 이상 보험금을 수령한 경우 보험료가 크게 오를 수 있다. 차등 적용 구간은 1~5등급으로, 3등급(100만원 이상~150만원 미만)부터 할증이 적용된다.

우선1등급은 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자들로, 약 5% 할인 혜택을 받을 수 있다. 보험사마다 할인율은 다르게 적용될 수 있다. 할증 대상자의 할증 금액으로 할인 대상자의 보험료를 할인해 준다.

2등급(유지)은 비급여 진료 후 받은 보험금이 100만원 미만일 경우 적용된다. 보험료 할인이나 할증 없이 기본 비급여 보험료가 부과된다.

비급여 보험금을 100만원 넘게 수령한 3등급 구간부터 보험료가 최대 4배 오를 수 있다. 구간별로 3등급(100만원 이상~150만원 미만)은 100% 할증, 4등급(150만원 이상~300만원 미만)은 200% 할증, 5등급(300만원 이상)의 경우 300% 할증된다.

비급여 의료 이용량 등급 산정은 통상 1개월 전의 갱신 보험료 안내 시기를 고려해 계약 해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금 지급 실적 기준으로 한다. 비급여 보험료 할인·할증 등급은 1년 동안만 유지된다. 1년 후에는 직전 12개월간의 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정된다.

다만, 국민건강보험법상 산정특례대상질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 비급여 보험료 할인·할증 등급 산정 때 제외한다.

임성원기자 sone@dt.co.kr