[단독] "실손 도수치료 효과 OO회까지 인정"…보험금 지급 까다로워진다

[앵커] 

도수치료는 단순히 어깨가 찌뿌둥해도 받을 정도로 과잉 진료로 인한 실손보험료 누수의 주범으로 꼽힙니다. 

현재 금융당국이 적정 도수치료의 의학적인 기준을 마련하는 작업을 하고 있는데요. 

구체적인 횟수가 정해져서 앞으로 보험금 지급도 까다로워질 전망입니다. 

박규준 기자의 단독 보도입니다. 

[기자] 

연간 1조 원 이상 실손보험금으로 빠져나가는 도수치료, 약관상 지급해야 하는 '치료 목적'의 도수치료 기준이 명확하지 않아 실손보험 분쟁 1위로 꼽힙니다. 

이렇다 보니 의학적으로 치료 목적의 도수치료를 어디까지로 볼 지가 큰 논란이었습니다. 

이에 금융당국과 보험협회가 '대한정형통증의학회'에 관련 연구를 의뢰했는데 현재 최종본이 완성돼 공개를 앞두고 있습니다. 

금융당국 관계자는 "도수치료가 어느 정도까지 효과가 있다고 인정할 것인지, 그 의학적인 객관적인 기준이 나오는 것"이라고 설명했습니다. 

이번 초안에는 의학적인 기준에서 치료효과가 있는 적정 도수치료의 횟수를 몇 번까지 인정할 것인지 구체적인 숫자들이 포함됐습니다. 

현재 자동차보험에서는 도수치료가 총 15회까지 보상됩니다. 

실손보험도 이런 식으로 치료효과가 있는 특정 기간과 횟수 등이 처음 나오는 겁니다. 

금융감독원은 이를 민원 분쟁 처리 기준으로 삼는 것을 검토하고 있습니다. 

'적정 도수치료 횟수' 이내라면 보험금을 지급하지만 이를 초과하면 추가로 주치의 의견이나 의료자문을 받게 하는 식입니다. 

이렇게 되면 도수치료 보장 제한이 없는 실손보험 1, 2세대를 중심으로 보험금 지급이 한층 까다로워질 수 있습니다. 

[최혜원 / 보험전문 변호사(씨앤파트너스) : (기준) 횟수를 초과하는 경우는 보험사 입장에서는 지급을 하지 않을 것입니다. 그런데 특정 횟수가 개인의 특성을 반영하는 게 아니기 때문에 특정 횟수를 넘어서 치료를 받아야 하는 분들도 계시고….] 

금감원은 추후 최종안을 받은 뒤 내부 전문가 자문을 추가하고, 보험사들 의견도 수렴할 예정입니다. 

SBS Biz 박규준입니다.

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