‘4세대 실손’ 비급여 이용량 따라 보험료도 할인·할증

4세대 실손의료보험 대상
금융위, 다음달부터 적용

다음달부터 4세대 실손의료보험 가입자의 보험료가 비급여 보험금을 얼마나 받았느냐에 따라 할증되거나 할인된다. 지난 1년간 100만원 이상 비급여 보험금을 받은 사람은 보험료가 2∼4배 인상된다. 반면 비급여 보험금을 한푼도 타지 않은 가입자는 보험료를 할인받을 수 있다.

금융위원회는 7월1일부터 4세대 실손보험 가입자가 보험을 갱신할 때 비급여 이용량에 따라 보험료를 차등 적용한다고 최근 밝혔다. 과잉 진료를 방지하기 위한 조치다.

2021년 7월 출시한 4세대 실손보험의 지난해말 기준 가입 건수는 전체 실손보험의 약 10.5%인 376만건에 이른다. 4세대 실손보험은 상품 구조를 ‘급여’와 ‘비급여’로 분류해 보험금을 많이 받은 만큼 보험료를 더 내도록 설계됐다. 당국은 통계 수집 등의 이유로 3년간 보험료 조정을 유예해왔는데, 다음달부터 유예 기간을 끝내고 보험료 조정에 들어간다.

4세대 실손보험 가입자는 보험료를 갱신하기 전 1년간 받은 보험금에 따라 다섯 등급으로 분류된다. 지난 1년간 비급여 보험금 수령액이 없는 가입자는 1등급으로 분류돼 보험료를 약 5% 할인받는다. 비급여 보험금 수령액이 100만원 미만이면 보험료가 그대로 유지된다.

보험금을 100만원 이상 수령한 가입자는 보험료가 100∼300% 할증된다. ▲100만원 이상 150만원 미만은 100% ▲150만원 이상 300만원 미만은 200% ▲300만원 이상은 300% 할증이 적용된다. 새롭게 산정된 보험료는 1년간 유지되고, 매년 직전 1년간 비급여 보험금 수령액을 기준으로 등급을 재산정한다.

다만 의료 취약계층의 의료접근성이 제한되지 않도록 ▲‘국민건강보험법’상 산정특례 대상 질환자 ▲‘노인장기요양보험법’상 장기요양 1·2등급 판정자의 의료비는 산정에서 제외한다.

금융위는 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않아 할인받는 가입자가 전체의 약 62.1%를 차지할 것으로 내다봤다. 100만원 이상을 받아 2∼4배 보험료가 할증되는 가입자는 전체의 1.3%에 불과할 것으로 추정했다.