보험개발원, '실손보험 청구 간소화' 시범사업…10월 시행 '잰걸음'

7월까지 시범사업 진행…진료데이터 전송·오류 검증
병원이 보험금청구서류 개발원 거쳐 보험사에 전송

보험개발원이 실손의료보험 청구 간소화 시스템 구축 시범사업에 나섰다. 병·의원별 다양한 테스트를 통해 시스템 일괄 오픈 리스크를 최소화하는 게 목표다.

오는 10월 시행되는 실손보험 청구 간소화는 보험 가입자가 요청할 경우 병·의원이 전송대행기관(중계기관)을 거쳐 보험사에 진료비 세부내역서와 처방전, 영수증 등 각종 서류를 전송하는 서비스다. 보험개발원은 올초 이 서비스 전송대행기관으로 선정됐다. 

13일 보험업계에 따르면 보험개발원은 오는 7월까지 청구 간소화 시스템 구축 시범사업을 진행한다. 지난달 말 이미 시범사업 참여 의료기관(병·의원)을 선정했다. 병·의원과 보험개발원 간 진료데이터 전송 및 오류 검증이 주된 사업내용이다.

개인정보 침해 우려에 따라 시범사업에 쓰는 진료데이터는 실제와 유사한 가상 데이터를 생성키로 했다. 보험개발원 관계자는 "시범사업에 따라 향후 시스템 오픈 시 발생할 시행착오를 최소화할 수 있을 것으로 기대한다"고 말했다. 

실손보험 청구 간소화 선도기관 연계 개발 절차(안)/그래픽=보험개발원

국민 대다수가 가입해 '제2의 국민 건강보험'으로 불리는 실손보험은 가입자가 보험금을 받는 절차가 까다롭다는 문제가 지속적으로 제기돼왔다. 병원에서 진료비 세부 내역서와 진단서 같은 서류를 받아 보험사에 보내는 과정이 필수였기 때문이다.

하지만 지난해 10월 가입자가 요청할 경우 의료기관이 보험금 청구 서류를 전송대행기관을 거쳐 보험사에 전송하도록 하는 보험업법 개정안이 국회를 통과하면서 보다 편리하게 보험금을 받을 수 있게 됐다.

실손보험 청구 간소화는 오는 10월25일부터 병상이 30개 이상인 의료법상 병원급 의료기관에 우선 적용된다. 2025년 10월25일부터는 모든 의료기관과 약국으로 확대된다. 업계 한 관계자는 "참여 의료기관은 보험금 청구 서류발급이 줄어 업무효율이 상승하고, 고객 편의성 제고에 따른 홍보효과도 누릴 수 있다"고 했다. 

더불어 보험사들은 당장 보험금 청구가 늘어나더라도 장기적으로는 과잉진료에 따른 손실이 줄어들 것으로 본다. 도수치료나 무릎줄기세포 주사 등 비급여 진료 비용을 손쉽게 비교할 수 있어 병원들이 비싼 가격을 매기기 힘들어질 것을 기대하는 분위기다.  

변수는 의료계다. 일부에선 지난 4월까지 이미 정해진 전송대행기관 선정을 받아들일 수 없다는 의견이 나오기도 했다. 민감한 의료정보를 보험업계와 가까운 보험개발원에 전송하는 데 대한 거부감이다. 소비자 편익은 잠깐일 것이란 지적도 나온다. 보험사들이 개인 의료정보와 진료데이터를 대거 축적한 뒤 이를 보험금 지급 거절·가입 거부 명분으로 활용할 수 있다는 주장이다.

김희정 (khj@bizwatch.co.kr)

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