“치료계획 안내면 보험료 안줘”…‘나이롱환자’ 선진국선 이렇게 막는다

日, 치료 종결시점 합의가 우선
美는 보험 합의금 수령하면
은퇴자 건보 보장한도 축소

[사진 = 연합뉴스]

영국·일본·미국 등 주요국은 경미한 부상으로 장기간 치료를 받는 ‘나이롱환자’를 차단하기 위한 대책 마련에 일찌감치 나섰다. 핵심은 피해자 치료계획서 제출을 의무화하거나, 치료를 계속해도 회복이 어려운 시점을 합의하거나, 향후치료비를 건강보험과 연계해 향후치료비 과다 청구를 방지하는 등 환자의 도덕적 해이를 막는 것이다. 해외에선 한국과 달리 환자의 피해 정도에 따른 보상을 객관적으로 평가하는 제도를 운영하고자 노력하고 있다.

10일 보험업게에 따르면 영국은 자동차 사고 합의 시 환자의 의학적 판단과 근거 제시를 법적으로 규정하고 있다. 피해자가 법원이 지정한 신체감정병원에서 향후치료비 추정서를 발급받아 보험회사에 제출하면, 보험회사는 그 기준대로 향후치료비를 지급한다. 3단계로 이뤄진 영국의 합의 절차에서, 피해자는 먼저 경미상해를 전문적으로 진단하는 의료진의 상해평가(진단서)와 치료 일정을 가해자에게 통지해야 한다. 이후 피해자는 2단계에서 치료 계획의 타당성을 입증해야 하고, 3단계에서 합의가 이뤄지고 피해자의 치료종결 여부가 확인되면 보험료가 지급된다.

일본의 경우, 합의 시 치료 종결 여부에 대한 객관적 입증 절차가 필요 없는 한국과 달리 ‘증상의 고정 시점’을 합의한다. 증상의 고정 시점이란 치료를 더 해 교통사고 이전의 상태로 회복되기 어렵다고 판단되는 시점을 의미한다. 일본에선 이 시점에 대한 합의가 이뤄져야만 교통사고 부상으로 인한 손해배상금액이 확정된다. 즉, 한국처럼 경미한 사고를 당한 환자의 주관적 통증 호소만으로 치료 기간이나 치료비에 대한 제한 없이 합의금을 받아 가는 것을 막을 수 있다는 의미다.

향후치료비(합의시점에서 추후 소요될 것으로 예상되는 치료비, 일종의 합의금)가 보험약관에 명시되지 않은 한국과 달리, 미국은 피해자가 차 사고로 인해 미래에 향후치료비가 발생할 것이라는 필요성을 입증하도록 법에서 규정하고 있다. 뿐만 아니라 피해자가 보험사로부터 향후치료비를 지급받으면 은퇴자 건강보험에서 보상받을 수 있는 한도가 줄어들기 때문에, 피해자가 향후치료비를 청구하는 경우는 많지 않다. 치료비를 보험사로부터 받은 환자들이 건강보험을 중복으로 수급하는 한국과 대조적이다.

이번에 정부가 제도 개선에 착수한 만큼 피해자와 의료인의 도덕적 해이를 통제할 수 있는 방안 마련이 필요하다는 지적이 나온다. 차보험진료수가 기준을 관장하는 국토교통부가 ‘경미한 자동차사고’에 대한 정의를 내리고, 그에 맞는 심사기준을 정립하는 방안이 거론된다. 아울로 보건당국도 자동차사고 치료비를 심사하는 지침을 구체화해 의료기관에서 교통사고 환자의 피해 정도를 가려낼 수 있도록 해야한다는 평가다.

경미한 교통사고 환자를 대상으로한 ‘치료종결 시점’ 도입이 필요하다는 주장도 나온다. 현재 언제까지 치료를 받아야 하는가에대한 객관적인 검토 절차가 없는 상황이기 때문에 교통사고 피해자는 사고발생 이후부터 종결시까지 오로지 본인의 주관적 통증 호소만으로 무한정 치료를 받을 수 있는 구조이기 때문이다. 보험업계에서는 지난해 보험표준약관 개정에 따라 진단서 제출이 의무화됐음에도 환자의 주관적 통증호소가 있다면 진단서는 계속 발급이 가능한 상태인 것으로 보고 있다.