"의료쇼핑 막는다" 4세대 실손, 비급여 이용 따라 보험료 변동

7월1일부터 1년간 비급여 수령액 100만원 이상 시 보험료 할증

다음달부터 비급여 이용량에 따라 4세대 실손보혐료가 할증 또는 할인된다./사진=이미지투데이

다음달 1일부터 4세대 실손의료보험의 비급여 과잉 진료를 줄이기 위해 가입자 보험료가 비급여 의료 이용량에 따라 할인되거나 할증된다. 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자는 보험료가 할인되며 100만원 이상 수령한 가입자는 최대 4배까지 늘어난다.

8일 금융위원회에 따르면 다음달 1일부터 비급여 이용량에 따라 4세대 실손보험료가 할인 또는 할증된다.

4세대 실손 상품구조는 급여를 보장하는 주계약과 비급여를 보장하는 특약으로 구성되며 가입자는 매년 보험료를 조정한다.

주계약 보험료는 전체 가입자가 일률적인 조정을 받지만 특약 비급여 보장 보험료는 가입자의 비급여 이용량에 따라 할인과 할증이 차등적용된다. 금융당국에 따르면 4세대 실손보험은 지난해 말 기준 가입 건수가 376만건에 달한다.

특히 비급여 보장 보험료 차등적용은 충분한 통계확보를 위해 2021년 7월 상품 출시 이후 3년간 유예됐다. 다음달 1일부터 3년이 지나면서 보험료 갱신 시 차등적용이 시작된다.

할인 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자로 전체 가입자의 62.1%로 추정된다. 이들은 보험료 갱신 시 비급여 보증 특약비에서 약 5% 정도 할인을 받을 것으로 추정된다.

반면 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령한 가입자는 비급여 보장 특약비를 더 내야 한다. 할증률은 100~300%로 비급여 보장을 100만원 이상~150만원 미만으로 받았다면 할증률은 100%다.

150만원 이상 300만원 미만은 200%, 300만원 이상부터는 300%의 할증률이 적용된다. 할증률을 적용받는 등 특약비가 오르는 가입자는 전체의 1.3%이며, 보험료 할인 혜택을 받거나 유지되는 가입자는 98.7%에 달할 것으로 추정했다.

직전 1년간 비급여 보험료를 100만원 미만으로 수령했다면 보험료 갱신 시 특약비가 그대로 유지된다. 해당 비율은 전체 가입자의 36.6%인 것으로 나타났다. 보험료를 할인·할증하는 등급은 1년 동안만 유지된다. 1년이 지나면 매년 원점에서 재산정된다.

아울러 국민건강보험법상 산정 특례 대상 질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 등급을 산정할 때 제외한다. 이는 의료 취약 계층을 보호하기 위한 것이다.

보험사들은 가입자들이 비급여 보험금을 손쉽게 조회할 수 있도록 관련 시스템을 구축할 예정이다. 가입자는 각 보험사의 웹사이트나 앱을 통해 비급여 보험금 수령액 등 필요한 서류를 확인할 수 있다.

신유진 기자 yujinS@mt.co.kr