4세대 실손 7월부터 할인·할증 [경제 레이더]

실손보험은 보통 국민건강보험의 혜택이 닿지 않는 비급여 의료를 보장받으려고 가입하는 상품이다. 2022년 기준 약 4000만명이 가입해 ‘제2의 국민건강보험’으로도 불린다. 과잉 진료에 따른 보험사 적자로 실손보험은 판매 시기별로 보장 구조가 변해 왔다. 1세대(구실손), 2세대(표준화실손), 3세대(신실손)를 거쳐 현재 4세대까지 다다랐다.

사진=게티이미지뱅크

2021년 7월부터 출시된 4세대 실손보험은 상품 구조를 급여와 비급여로 분류해 각각 손해율에 따라 해마다 보험료를 조정하도록 설계됐다. 비급여 이용 과소에 따른 가입자 간 보험료 부담 형평성을 제고하자는 취지에서다.

4세대 실손보험은 출시 후 3년간 충분한 통계 확보를 위해 비급여 이용에 따른 할인·할증을 유예했지만, 다음달부터 비급여보장 특약 가입자를 대상으로 보험료가 차등 적용된다. 계약 해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금 지급 실적이 기준이다.

6일 금융위원회에 따르면 4세대 실손보험 가입자 중 해당 기간 비급여 보험금을 수령하지 않은 62.1%(추정치)가 이번 차등 적용에 따라 보험료 할인혜택을 받을 것으로 전망된다.

36.6%는 수령액이 100만원 미만이라 기존 보험료가 유지되고, 나머지 할증 대상은 1.3%로 추정됐다. 할증은 3개 구간으로 구분된다. 비급여 보험금 수령액이 100만∼150만원 미만이면 100%, 150만∼300만원 미만은 200%, 300만원 이상은 300% 각각 할증된다.

할인율은 보험사마다 총 할증금액에 따라 달리 적용되는데, 당국은 5% 안팎으로 내다봤다. 할인·할증률은 1년간만 유지되며, 이후 원점에서 재산정된다. 다만 취약계층 보호를 위해 산정특례 대상 질환자와 장기요양등급 1·2등급 판정자는 할증·할인 대상에서 제외된다.

금융위에 따르면 지난해 말 기준 4세대 가입 건수는 376만건으로 전체 실손보험의 10.5% 수준이다. 가입자는 각 보험사가 구축한 ‘비급여 보험금 조회 시스템’에서 비급여 의료 수령액과 보험료 할인·할증 예상 수준을 확인·관리할 수 있다.

안승진 기자 prodo@segye.com