‘비급여 진료’ 많이 받으면 실손보험료 최대 300% 할증…7월부터 ‘4세대’ 차등화

금융감독원

2021년 7월 이후 실손의료보험에 가입했다면 다음달 1일부터 비급여 보험료가 개인의 병원 이용량에 따라 매년 늘거나 줄 수 있다. 직전 1년간 비급여 보험금을 300만원 이상 수령했다면 보험료가 300% 할증되고, 수령액이 없다면 약 5% 할인된다.

금융위원회와 금융감독원은 오는 7월부터 비급여 과잉진료 방지를 위해 ‘4세대’ 실손의료보험의 비급여 보험료 차등 적용을 실시한다고 6일 밝혔다. 비급여 진료를 많은 받은 사람이 보험료도 많이 내게 하는 방식으로, 할인·할증 구간은 보험금 수령액에 따라 5등급으로 나뉜다.

보험료 갱신 전 1년 동안 받은 비급여 보험금이 전무하다면 1등급으로 보험료가 5% 내외로 할인되고, 100만원 미만(2등급)이면 기존 보험료가 유지된다.

반면 1년간 수령액이 100만원 이상이면 보험료가 오른다. 100만원 이상 150만원 미만(3등급)은 100%, 150만원 이상 300만원 미만(4등급)은 200%, 300만원 이상(5등급)은 300%씩 보험료가 더 붙는다.

금감원은 보험료를 할인(62.1%)받거나 유지(36.6%)하는 가입자가 대부분이고 할증되는 가입자는 1.3% 정도로 추산했다. 보험료 할인을 위한 재원은 보험료를 더 내는 대상자에게 거둔 할증액으로 충당한다.

의료취약계층인 국민건강보험법상 산정특례 대상 질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증 등급 산정시 제외된다.

보험료 할인·할증 등급은 갱신 후 1년 동안만 유지되고 이후 다시 산정된다. 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금 지급실적이 기준이다.

2021년 7월 출시된 4세대 실손의료보험은 상품구조를 급여와 비급여로 분류해 각각 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 전체 실손보험 중 4세대가 차지하는 비중은 10.5% 수준이다.

4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험사 웹사이트나 앱을 통해 비급여 보험금 수령액과 보험료 할인·할증단계, 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외신청을 위해 필요한 서류 등을 확인할 수 있다.

김지혜 기자 kimg@kyunghyang.com