비급여 수령 많으면… 4배 `보험료 폭탄`

연 100만원 넘게 받았다면 할증
내달부터 4세대 실손보험료 조정
홈페이지·앱 통해 각종 조회 가능

디지털타임스DB.

4세대 실손의료보험 비급여 보험료 할인·할증 예시. <금융위 제공>

다음 달부터 갱신 시점이 돌아오는 4세대 실손의료보험 가입자들은 직전 1년간 병원에서 비급여 진료 후 보험금을 많이 받았다면 실손보험료가 최대 4배 뛴다. 비급여 보험금을 받지 않았다면 5%가량 할인받을 수 있다.

금융위원회는 오는 7월 1일부터 4세대 실손보험 가입자 중 비급여 보장 특약 가입자 대상으로 보험료 갱신 시 '비급여 의료 이용량'과 연계한 비급여 보험료 할인·할증 제도가 도입된다고 6일 밝혔다.

4세대 실손보험은 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 지난 2021년 7월부터 판매했다. 지난해 말 기준 4세대 실손 가입 건수는 376만건으로, 전체 실손보험의 약 10.5% 수준이다.

4세대 실손은 상품 구조를 '급여(주계약)'와 '비급여(특약)'로 분류해 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 전체 보험 계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 급여와 달리, 비급여의 경우 비급여 보험금과 연계해 할인·할증 등 차등 적용된다. 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위해 4세대 상품 출시 이후 3년간 유예했으며, 다음 달 이후 보험료 갱신 시점부터 적용한다.

갱신 시점에 직전 1년간 비급여 진료를 받고 100만원 이상 보험금을 받았다면 보험료가 크게 오를 수 있다. 차등 적용 구간은 총 5등급으로, 3등급부터 할증이 적용된다.

비급여 보험금을 수령하지 않은 1등급에 해당하면 보험사마다 다르지만 약 5% 할인 혜택을 받을 수 있다. 할증 대상자의 할증 금액으로 할인 대상자의 보험료를 할인해 주는 방식이다.

비급여 진료 후 보험금 수령액이 100만원 미만이라면 2등급(유지)으로 분류된다. 할인이나 할증이 적용되지 않고, 기본 비급여 보험료가 부과된다.

비급여 보험금을 100만원 이상 받았다면 보험료가 최대 4배 오를 수 있다. 구간별로 △3등급(100만원 이상~150만원 미만) 100% 할증 △4등급(150만원 이상~300만원 미만) 200% 할증 △5등급(300만원 이상) 300% 할증 적용된다. 갱신 보험료 안내 시기(통상 1개월 전) 등을 고려해 계약 해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금 지급 실적 기준으로 계산한다.

의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 국민건강보험법상 산정특례대상질환 및 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증 등급 산정 시 제외한다.

비급여 보험료 할인·할증 등급은 1년간만 유지되고, 1년 후에는 직전 12개월 동안의 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정된다.

가입자들은 비급여 의료 이용량을 합리적으로 관리해 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 '비급여 보험금 조회 시스템'을 이용하는 방법이 있다. 4세대 실손 가입자는 개별 보험사의 홈페이지 또는 애플리케이션(앱)을 통해 비급여 보험금 수령액과 보험료 할인·할증 단계(예상), 다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내(서류 첨부기능 포함) 등을 확인할 수 있다.

임성원기자 sone@dt.co.kr