4세대 실손 비급여 보험료 차등화…수령액 없으면 5%내외 할인

비급여 보험금 수령액 100만원 이상은 할증…할증률 100∼300%

(서울=연합뉴스) 이율 기자 = 올해 7월부터 4세대 실손의료보험 비급여 보험료가 이용량에 따라 할인 또는 할증된다.

직전 1년간 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 5% 내외로 할인받지만, 수령액이 300만원 이상인 경우 보험료가 최고 300% 할증된다.

금감원장과 보험회사 대표들 (서울=연합뉴스) 한상균 기자 = 이복현 금융감독원장과 보험회사 대표들이 30일 서울 종로구 생명보험교육문화센터에서 간담회 전 기념촬영을 하고 있다. 2024.5.30 xyz@yna.co.kr

금융위원회와 금융감독원은 7월부터 비급여 과잉진료 방지를 위해 4세대 실손보험의 비급여 보험료를 5등급으로 나눠 차등 적용한다고 6일 밝혔다.

이에 따라 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액이 100만원 이상∼150만원 미만인 경우 100%, 150만원 이상∼300만원 미만인 경우 200%, 300만원 이상인 경우 300% 각각 할증된다.

반면, 비급여 보험금 수령액이 전무한 경우 보험료를 약 5% 내외 할인해주며 수령액이 100만원 미만인 경우 기존 보험료가 그대로 유지된다. 계약해당일이 속한 달의 3개월 전 말일부터 직전 1년간 비급여 보험금지급 실적이 기준이다.

금융당국은 보험료 차등 적용으로 인해 5% 내외 할인 혜택을 받는 이들은 62.1%에 달하지만, 할증 대상자는 1.3%에 불과할 것으로 추정했다. 나머지 36.6%는 보험료가 그대로 유지될 것이라는 추정이다.

할인 대상자의 보험료 할인을 위한 재원은 할증대상자에게 거둔 할증액으로 충당한다.

취약계층의 의료접근성이 제한되지 않도록 국민건강보험법상 산정특례 대상 질환과 노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증 등급 산정시 제외된다.

보험사들은 비급여 보험금 조회시스템을 구축·운영한다. 4세대 실손의료보험 가입자는 개별 보험사 웹사이트나 앱을 통해 비급여 보험금 수령액과 보험료 할인·할증단계, 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외신청을 위해 필요한 서류 등을 확인할 수 있다.

2021년 7월 출시된 4세대 실손의료보험은 상품구조를 급여와 비급여로 분류해 각각 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 비급여 보험료 차등 적용은 3년간의 유예 끝에 오는 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 시행된다. 전체 실손보험 중 4세대가 차지하는 비중은 10.5% 수준이다.

yulsid@yna.co.kr

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