4세대 실손, 내달부터 비급여 이용량 따라 보험료 바뀐다

7월1일부터 4세대 실손에 '비급여 보험료 차등제' 적용
1년간 비급여 수령액 100만원 이상시 보험료 할증
비급여 보험금 안받았다면 5% 할인…전체의 62.1%가 해당

[서울=뉴시스] 4세대 실손의료보험 비급여 보험료 할인·할증 예시. (자료=금융위 제공) *재판매 및 DB 금지

[서울=뉴시스] 김형섭 기자 = 다음달부터 4세대 실손의료보험 가입자는 보험료가 비급여 이용량에 따라 할인되거나 할증된다.

금융위원회는 오는 7월1일부터 4세대 실손보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자에 대해 보험료 갱신시 비급여 의료 이용량과 연계해 보험료를 할인·할증하는 '비급여 보험료 차등제'가 적용된다고 6일 밝혔다.

2001년 7월 출시된 4세대 실손보험은 상품구조를 주계약인 '급여'와 특약인 '비급여'로 나눠 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정하고 있다. 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 급여와 달리 비급여의 경우 비급여 보험금을 얼마나 받았느냐에 따라 보험료가 차등 적용되는 구조다.

급여는 건강보험이 적용되는 진료항목을 의미하며 비급여는 건강보험 급여 혜택이 적용되지 않아 환자가 비용 전액을 부담하는 진료항목을 말한다.

다만 비급여 보험료 차등제는 충분한 통계 확보 등을 위해 상품 출시 이후 3년간 유예돼 오다가 이번에 7월1일부로 보험료 갱신 시점부터 적용되기 시작하는 것이다. 4세대 실손보험 가입건수는 지난해 말 기준 376만건으로 전체 실손보험의 약 10.5% 가량을 차지하고 있다.

비급여 차등제에 따라 다음달부터 4세대 실손보험 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 1~5등급으로 구분돼 보험료가 할인 또는 할증된다.

1등급은 '할인' 구간으로 비급여 보험금 수령액이 없는 경우다. 5%(잠정)의 비급여 보험료가 할인될 예정인데 여기에 해당하는 4세대 실손보험 가입건수는 전체의 62.1%에 달할 것으로 추정된다.

2등급은 비급여 보험금 수령액이 100만원 미만인 경우로 할인·할증이 적용되지 않는 '유지' 구간에 해당하기 때문에 기본 비급여 보험료가 부과된다. 4세대 가입건수의 36.6%가 2등급을 받을 전망이다.

반면 3~5등급은 모두 '할증' 구간에 해당된다. 직전 1년간 수령한 비급여 수령액에 따라 100만원 이상~150만원 미만 3등급, 150만원 이상~300만원 미만 4등급, 300만원 이상 5등급이다. 각각 3등급 100%, 4등급 200%, 5등급 300%의 비급여 보험료 할증이이뤄진다.

할증 구간에 해당하는 4세대 실손보험 가입건수는 전체의 1.3%로 추정되는데 여기서 할증된 금액으로 1등급 대상자의 비급여 보험료를 5% 가량 할인해주는 구조다.

단 의료취약계층의 의료 접근성 보장 차원에서 ▲국민건강보험법상 산정특례대상질환 ▲노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비 등은 비급여 보험료의 할인·할증 등급 산정에서 제외된다.

[서울=뉴시스] 비급여 보험금 수령액에 따른 보험료 할인·할증 구간. (자료=금융위 제공) *재판매 및 DB 금지

비급여 보험료 할인·할증등급은 1년간만 유지되며 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 최초 보험료를 기준으로 재산정된다.

예컨대 2023년 8월 주계약(급여) 5000원, 특약(비급여) 7500원의 보험료로 4세대 실손보험을 계약하고 1년차에 비급여 보험금을 130만원 수령한 계약자라면 3등급에 해당되기 때문에 올해 8월 갱신시 비급여 보험료가 100% 할증된 1만5000원이 된다.

갱신 이후에 비급여 보험금을 전혀 수령하지 않았다면 1등급에 해당되기 때문에 차기 갱신 시점인 내년 8월에는 최초 계약 당시 비급여 보험료인 7500원에서 5%가 할인된 7150원의 비급여 보험료만 내면 된다. 이때 보험료 차등제는 비급여에만 적용되기 때문에 주계약인 급여 보험료는 5000원으로 동일하다.

보험사들은 4세대 실손보험에 대한 보험료 차등제가 적용됨에 따라 소비자가 비급여 의료이용량을 관리하기 쉽도록 '비급여 보험금 조회시스템'을 구축해 운영할 예정이다. 개별 보험회사의 홈페이지나 스마트폰 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계, 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 등을 확인할 수 있다.

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