4세대 실손 가입자 60%, 비급여 보험료 '5%내외 할인'

7월부터 비급여 보험금 수령액 따라 보험료 할인·할증
가입자 62%, 할인 대상…100만원 이상 수령 땐 할증

오는 7월부터 4세대 실손의료보험 가입자의 비보험 보험료가 갱신된다. 지난 1년간 비급여 의료를 이용하지 않은 가입자의 경우 보험료가 약 5% 내외 할인될 전망이다.

금융위원회와 금융감독원은 7월1일부터 4세대 실손의료보험의 비급여 의료 이용량 연계가 시작된다고 6일 밝혔다.

자료=금융위원회

할인 대상자는 직전 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않은 가입자다. 현재 가입자 중 약 62.1%가 해당될 것으로 추정된다. 할인율은 보험사마다 다르지만 약 5% 내외로 예상된다.

반면 할증이 되는 가입자는 직전 1년간 비급여 보험금을 100만원 이상 수령한 경우다. 할증률은 △100만~150만원 100% △150만~300만원 200% △300만원 이상 300%를 따른다. 할증 대상은 전체 1.3%로 추정된다.

비급여 보험금을 수령했더라도 수령액이 100만원 미만이면 기존 보험료가 유지된다. 산정특례대상질환으로 인한 의료비와 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 할인·할증 대상에서 제외된다.

할인·할증 등급은 보험료 갱신 직후 1년간 유지되며, 1년 후에는 원점에서 비급여 이용량을 계산해 등급을 재산정한다.

자료=금융위원회

예를 들어 2023년 8월1일 비급여 보험료 7500원으로 최초 계약했고, 이후 1년간 비급여 보험금을 130만원 수령했다면 보험료 할증 대상이다. 2024년 8월1일부터 보험료가 100% 할증돼 1만5000원을 내야 한다. 이후 1년간 비급여 보험금을 수령하지 않는다면 2025년 8월1일부터는 최초 계약 보험료인 7500원에서 5% 할인된 7150원을 내면 된다.

다만 연령 증가 및 위험률 변동 등으로 인해 보험료가 추가로 변동될 수 있다. 갱신 시점은 갱신보험료 안내 시기 등을 고려해 계약일이 속한 달의 3개월 전으로 설정했다.

가입자는 개별 보험사의 홈페이지 또는 앱 내 '비급여 보험금 조회시스템'에서 비급여 보험금 수령액과 예상 보험료 할인·할증단계 등을 확인할 수 있다. 자신이 가입한 보험사가 현재 실손의료보험을 판매하지 않는다면 콜센터 등을 통해 확인해야 한다.

4세대 실손의료보험은 2021년 7월 출시됐다. 보험료 부담의 형평성을 반영한 게 특징이다. 상품구조를 급여와 비급여로 분류하고, 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 비급여 보험료 차등 적용은 출시 후 지금까지 3년간 유예됐다. 당국은 그간 충분한 통계가 확보됐다고 판단, 오는 7월부터 적용하기 시작한다.

4세대 실손의료보험은 출시 이후 가입자가 지속 증가했으며 작년 말 기준 가입 건수는 376만 건으로 전체 실손의료보험의 10.5%에 달한다.

이하은 (haeun@bizwatch.co.kr)

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