[실손 대백과] 4000만 가입한 실손보험, 4세대 갈아타야 할까

나는 무슨 세대?…가입 시점 따라 1~4세대 구분
병원 방문 잦은데 4세대 갈아타면 보험료 폭탄
신규 가입 시 보험료와 보험금 부지급률 고려해야

일러스트=손민균

실손보험은 4000만명이 가입해 제2의 국민건강보험이라 불린다. 질병·상해로 치료를 받는 경우 지출한 의료비를 보상해 주는 상품이다. 의료비는 급여(건강보험이 적용되는 진료항목)와 비급여로 나뉘는데, 건강보험에서 급여를 보장받고 나머지 비급여와 환자가 직접 부담해야 하는 본인부담금은 실손보험을 통해 보장받는 게 일반적이다.

실손보험은 금융감독원에서 만든 표준약관이 있다. 보험사가 판매하는 실손보험은 이 표준약관을 따른다. 어떤 보험사 상품에 가입하든 보장 범위가 비슷하다는 뜻이다. 현대해상 실손보험이 보장해 주지 않는 것을 삼성화재 실손보험이 보장해 주는 경우는 없다고 봐야 한다. 보험업계 관계자는 “보장 범위만 보면 보험사별 상품 차이는 아주 작다”라고 했다.

다만 실손보험은 가입 시점에 따라 보장이 달라진다. 가령 가입자가 부담해야 할 치료비가 질병·상해 1개당 200만원을 초과하면 공제 없이 전액을 보상받을 수 있는데, 2~3세대는 보상한도가 연간 5000만원이지만 4세대는 급여에만 적용된다. 내가 보유한 실손보험이 몇 세대인지부터 확인해야 하는 이유다. 다만 1세대의 경우 표준약관이 없기 때문에 각자 가입한 보험 약관을 살펴야 한다.

1세대는 2009년 8월 이전 가입한 실손보험을 통칭한다. 2009년 8월부터 2017년 3월까지는 2세대, 2017년 4월부터 2021년 6월까지는 3세대, 2021년 7월부터 현재까지는 4세대다. 생명·손해보험협회가 운영하는 ‘내보험 찾아줌’이나 한국신용정보원의 ‘크레딧포유’ 등을 통해 조회할 수 있다. 네이버페이·카카오페이·토스 등 금융 애플리케이션을 이용해도 확인할 수 있다.

그래픽=정서희

◇ 4세대 갈아타기, 정말 유리할까

금융 당국과 보험업계는 1~3세대 실손보험 가입자에게 계약을 해지하고 4세대로 새로 가입하라고 유도하고 있다. 장단점은 명확하다. 과거 실손보험은 내야 할 보험료가 비싸지만 보장 범위가 넓고, 4세대는 보험료가 저렴하지만 보장 범위가 좁다. 금융위원회에 따르면, 40세 남성 기준 1세대 월 평균 보험료는 3만6000원, 같은 조건 4세대는 1만1000원 수준이다.

전문가들은 의료이용량에 따라 4세대 전환을 결정하라고 조언한다. 병원 방문 횟수가 평균 이하라면 보험료가 저렴한 4세대로 갈아타는 게 좋고, 주기적으로 병원을 방문해야 하거나 앞으로 이런 상황에 놓이게 될 것이 걱정이라면 기존 실손보험을 유지하는 게 좋다.

특히 올해 7월 시행되는 4세대의 ‘보험료 차등제’ 때문에 의료이용량이 많은 사람은 4세대로 전환할 필요성이 적다. 보험료 차등제는 비급여 보험금을 많이 받을수록 내야 할 보험료를 할증하는 제도다. 1년 동안 받은 보험금이 전혀 없다면 보험료가 5% 할인되고, 100만원 미만이라면 기존 보험료가 유지된다. 반면 100만~150만원을 받으면 100%, 150만~300만원은 200%, 300만원 이상은 300% 각각 할증된다.

◇ 새로 가입한다면 보험료와 지급률 확인해야

실손보험에 새롭게 가입할 고객이라면 선택의 여지 없이 4세대에 가입해야 한다. 어떤 보험사의 상품을 선택하든 보장 범위는 동일하기 때문에 보험료가 저렴한 상품을 고르면 된다. 보험사는 개별 사고통계를 활용해 보험료를 책정하기 때문에 보장 범위가 동일해도 보험료는 회사별로 다르다. 손해보험협회의 ‘보험 다모아’ 홈페이지에서 생년월일만 기입하면 회사별 보험료를 비교할 수 있다.

다만 보험사의 보험금 부지급률과 민원 건수도 함께 고려할 필요가 있다. 보험료가 저렴해 가입했는데, 보험금 청구가 거절당하는 경우가 많아지면 낭패기 때문이다. 보험료가 다소 비싸더라도 보험금을 잘 지급해 주는 보험사를 선택하는 것도 방법이다. 지난해 말 기준 실손보험을 판매하는 손해보험사 중 보험금 부지급률 1위는 DB손해보험이었고, 보험금 불만족도 1위는 현대해상이었다.

손해사정사 무료선임 서비스 ‘올받음’을 운영하는 어슈런스의 염선무 대표는 “같은 세대의 실손보험은 같은 약관을 사용하기 때문에 보장 범위에 차이가 없다”라며 “똑같은 보장이라면 보험료가 저렴한 게 좋지만, 보험금이 얼마나 빨리 지급되는지 관련 민원이 많은지 등을 함께 고려하면 좋다”라고 설명했다.

☞올받음은

손해사정사와 상담·업무의뢰를 할 수 있는 플랫폼으로, 어슈런스가 운영하고 있다. ‘실손보험 손해사정사 선임권’ 서비스를 운영하며 실손보험에 대한 다양한 콘텐츠를 생산하고 있다.

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