'800만원 지인 할인'까지 받은 무릎주사…다른 병원선 200만원?

[MT리포트]실손보험의 '풍선효과' ②과잉 진료 백태

[편집자주] 제2의 국민건강보험으로 불리는 '실손의료보험'. '비급여'까지 보장하면서 수요가 높지만 일부 이용자의 과다 이용과 과잉 진료로 멍들고 있다. 새로운 비급여 항목도 지속해서 늘고 있다. 다른 비급여 보험금이 늘어나는 '풍선효과'로 도덕적 해이를 막기 위한 노력이 빛바래고 있다. 실손보험의 현 상황과 개선방안을 모색해봤다.

줄기세포 무릎주사 비급여 추이, 백내장 수술 비급여 추이/그래픽=이지혜

#55세 여성A씨는 평소 무릎이 아팠다. 지인을 통해 한방병원에서 줄기세포주사를 맞으면 시간도 짧고 비용도 실손의료보험으로 돌려받을 수 있다는 말에 병원을 찾았다. 병원에서는 부르는 가격은 양쪽 무릎에 1250만원. 비싸다고 하니 지인 할인을 400만원 해줬다. 6개월 치 한약도 같이 처방하고 실손보험금을 받을 수 있게 도와준다고 약속했다. 하지만 보험금 청구 결과 250만원이 지급됐고 A씨는 병원에 항의했지만 금융감독원에 민원을 넣으라는 황당한 답변만 받았다.

실손보험의 과잉 진료 행태를 보면 모럴해저드 수준을 넘어선다. 수익 창출에 눈이 먼 일부 의료기관으로 인해 실손보험금이 급증하고 환자에게 비급여 금액과 보험적용 여부 등 정보를 제대로 제공하지 않아 일반 소비자의 피해도 늘고 있다.

최근 실손보험 청구액이 늘어난 골수줄기세포 치료술은 무릎 관절을 이루는 뼈와 뼈 사이에 충격을 흡수하는 연골이 서서히 손상되거나 퇴행성 변화를 겪으면서 뼈와 주변 인대 등의 통증과 변형 등이 발생하는 경우 통증 완화와 기능 개선을 목적으로 이뤄진다. 환자의 엉덩이뼈(장골능)에서 채취한 자가 골수를 원심 분리하고 농축된 골수 줄기세포를 주사하는데 지난해 7월 신의료기술로 인정된 후 최근 의원급 1차 병원에서 고가 비급여 의료비를 부과하는 사례가 빠르게 늘고 있다. 동일 치료인데도 B보험사에 청구된 시술 비용을 보면 최소 200만원~최대 2000만원까지 다양하다.

서울 강북에 위치한 C의료기관의 경우 전문 브로커가 개입한 정황도 드러났다. 환자가 시술받기 위해 전국 각지에서 방문하거나 지인 소개로 내원시 1400만원 비급여 시술 비용에서 800만원을 할인하는 등 환자 유인 알선 의심 행위도 다수 드러났다. 골수줄기세포 주사치료는 연골 재생이 아니라 통증완화와 기능 개선이 목적이지만 일부 의료기관은 연골재생 효과가 있는 것처럼 홍보·광고해 의료법 위반의 소지도 제기된다. 특히 신의료기술 소위원회에서 안전성 검토 결과 부작용과 이상 반응의 발생률이 높지 않지만 비급여 의료비를 실손보험으로 보장받기 위해 호텔급 시설을 갖춘 병원에서 불필요한 입원을 유도하는 의료기관들도 늘어난다.

실제로 무릎주사는 총 보험금 청구 중 비급여의 비중이 월등히 높다. 의료기관이 수가 제한이 있는 급여 대신 가격 제한이 없는 비급여 항목으로 치료비를 부과했기 때문이다. 삼성화재, DB손해보험, 메리츠화재, 현대해상 등 4개 보험사의 올해 1분기 줄기세포 무릎조사 실손보험금은 비급여 부문이 83억원으로 전체 금액(89억원)의 93.3%를 차지했다. 한때 실손보험금 누수의 원인으로 지목됐던 백내장 수술 역시 비급여 비중이 2021년 90%로 높았으나 고액 청구가 불가능해진 지난해는 32.2%로 급감했다. 지난해 전체 실손보험금에서 비급여의 비중은 56.9%로 급여(43.1%)보다 13.8%포인트 높은 수준이다.

과잉 진료를 넘어 병원과 환자가 짜고 실손보험금을 빼돌린 사건도 있다. D병원장과 원무부장, 피보험자 등은 의도적으로 현금을 빼돌렸다. 가령 치료비가 100만원이면 병원은 현금영수증을 200만원 발급해준다. 피보험자는 이를 토대로 보험금을 수령하고 차액인 100만원을 병원과 피보험자가 나눠 가지는 식이다. 병원은 세금 부담을 줄이기 위해 200만원의 현금 영수증은 취소하고 100만원으로 영수증을 재발행한다.

배규민 기자 bkm@mt.co.kr 황예림 기자 yellowyerim@mt.co.kr