“1400만원어치 무릎주사는 실손보장, 탕약비 10만원만 내세요”...실손보험 또 ‘밑빠진 독’ 됐다

무릎주사 실손보험금 많이 청구한 상위 병원 5곳 중 3곳이 한방병원
안과서 무릎관절증 진단하는 사례도
입원유도·의무기록 조작 통한 보험금 누수 사례 급증
"실손보험 적자 위험 확산"

챗GPT가 생성한 무릎주사 이미지. 보험업계 제공

[파이낸셜뉴스] 환자의 엉덩이뼈에서 자가 골수를 채취한 다음 원심 분리하고 농축된 골수 줄기세포를 주사해 무릎 골관절염을 치료하는 ‘골수 흡인 농축물 관절강내 주사(무릎주사)’가 새로운 ‘실손보험 구멍’으로 떠오르고 있다. 특히 무릎 관절에 대한 의학적 전문성을 갖추지 않은 일부 한방병원 또는 안과에서 무릎 주사 치료를 시행하고, 의원급 1차 병원에서 고가 비급여 의료비를 부가하는 사례가 급증하면서 각별한 주의가 요망된다.

30일 보험업계에 따르면, 지난해 7월부터 12월까지 A보험사에 무릎주사 관련 실손보험금을 가장 많이 청구한 상위 5개 병원 중 3곳이 한방병원인 것으로 나타났다. 5개 병원의 전체 청구 건수인 941건 중 545건이 한방병원에서 발생해 과반이 넘는 57.9%를 차지했다.

실제로 서울 강서구 소재 B한방병원은 가정의학과 의사를 채용해 무릎 골관절염을 치료 목적의 '무릎 주사'와 침·탕약 등의 한방치료를 6개월~1년 단위의 사후 관리 패키지 형태로 운영하고 있다. 해당 병원은 비급여 무릎주사 시술비용 1450만원은 실손보험으로 보전받고, 1개월~3개월 정도의 탕약과 침 치료 비용 일부인 10만원만 환자가 부담하도록 영수증을 발행해준 것으로 알려졌다. 환자는 6개월~1년 동안 해당 병원에서 침과 약침주사, 탕약 3개월을 서비스로 제공받고 무릎주사 비용 1450만원에 한방치료 비용을 포함시키는 것으로 추정됐다.

의학적 전문성이 없는 의료기관이 무릎주사 치료를 시행한 사례는 이뿐만이 아니다. 경남 진주에 거주하는 서모씨(74세)는 안과 전문의와 내과 전문의가 각각 1명씩 있는 OO안과에서 무릎관절증 진단(양측 무릎 KL 2등급 판정)을 받은 후 지난 1월 예방의학전문의가 대표의사인 경남 창원 소재 △△ 의원에서 무릎주사를 맞았다. 해당 안과와 의원은 도보 3분 거리에 위치해 있어 의료기관 연계가 의심되는 데다가, 서모씨의 경우 양쪽 무릎에 모두 인공관절 전치환술을 시행해 KL 등급을 평가할 수 없고 줄기세포 치료 효과 또한 있다고 볼 수 없어 과잉진료 의혹이 불거졌다.

노인의 날인 2일 서울 종로구 탑골공원 원각사주변에 어르신들이 무료급식을 기다리는 줄을 서고 있다. 뉴시스

불필요한 입원을 유도하거나 의무기록을 조작해 실손보험금 누수를 초래하는 사례도 있다. 60대 C씨는 지난 3월 정형외과 전문의가 없는 D의원에서 상세불명의 양측 무릎 KL 2등급 판정을 받고 무릎주사를 맞은 후 진료비 1400만원을 실손보험금으로 청구했다. D의원 의무기록에 따르면 C씨는 6시간(오후 2시~8시) 동안 체류한 것으로 기재돼 있었으나, 환자 타임라인 확인 결과 의료기관에 머문 시간은 3시간(오후 3시~6시)인 것으로 확인됐다. D의원이 고액의 치료비를 실손보험 입원보험금으로 청구하도록 하기 위해 의무기록을 조작, 환자가 6시간 이상 입원한 것처럼 꾸민 것이라는 설명이다.

이같이 무릎주사 치료를 과도하게 시행하는 사례들이 늘어나면서 실손보험 적자 위험이 더 커졌다.

15개 생손보사 무릎주사 관련 보험금 청구건수는 지난해 7월 38건에서 지난 1월 1800건(누적 4600건)으로 급증했으며, 같은 기간 중 보험금 지급액은 1억2000만원에서 63억4000만원으로 월평균 약 113.7% 뛰었다. 보험금 청구건당 금액도 최저 100만원에서 최대 2600만원으로 나타났다. 최근 금감원이 발표한 '2023년 실손의료보험 사업실적'에서 비급여 보험금이 8.0조원으로 전년(7.9조원) 대비 2.0% 증가하고, 비급여 주사료(28.9%)가 가장 높은 비중을 차지한 것에 무릎주사가 큰 영향을 미쳤다는 설명이다.

보험업계 관계자는 "무릎 줄기세포 주사와 같이 잇달아 등장하고 있는 문제 비급여 항목들로 인해 비급여 의료비가 급등하고 있는데, 이는 실손보험 손해율 악화로 이어지게 되며 선량한 보험가입자의 피해를 야기하는 구조"라면서 "비급여 관리체계를 강화하는 등 제도개선을 통해 이에 대한 적절한 관리가 필요하다"고 말했다.

yesji@fnnews.com 김예지 기자