외래진료 연간 365회 초과하면 본인부담률 ‘90%’

18세 미만 아동·임산부·장애인 등은 예외

일러스트 김상민 화백

A씨는 2021년 한해 1425회나 외래진료를 이용했다. 의료기관을 찾은 날은 한해 중 7일을 뺀 358일이다. 하루에만 8곳의 의료기관에서 외래진료를 받은 적도 있었다. A씨가 받은 진료 행위는 모두 3779회였다. 이중 요통 치료를 위해 받은 주사 치료(58.9%), 기본 물리치료(24.0%)가 대부분이었다.

오는 7월부터 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과한 뒤에 받는 외래진료는 의료비 본인부담률이 크게 늘어난다.

보건복지부는 오는 7월1일부터 불필요한 의료를 과도하게 이용한 환자의 본인부담률을 큰 폭으로 상향 조정하는 국민건강보험법 시행령 개정안을 시행한다.

개정 시행령을 보면 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하는 사람은 그 초과 외래진료에 대한 요양 급여비용 총액의 90%를 본인이 부담해야 한다. 18세 미만 아동과 임산부, 장애인, 희귀난치성질환자, 중증질환자 등은 예외로 둔다. 본인부담률은 전체 의료비 중 건강보험에서 지원하는 비용을 제외하고 환자가 직접 부담하는 비용이 차지하는 비율을 뜻한다.

건강보험을 적용하면 외래진료 본인부담률은 20% 수준이다. 개인적으로 가입한 실손보험이 있다면 실질 본인부담률은 0∼4%로 낮아진다.

복지부는 일부 환자가 필요 이상으로 지나치게 의료를 많이 이용하는 것으로 본다. 이같은 과잉진료 탓에 건강보험 재정이 손해를 보게 된다.

건강보험 당국의 외래 이용 현황 통계를 보면 2021년 외래 의료 이용 횟수가 365회를 넘는 사람은 2550명이이었다. 건강보험공단 재정에서 급여비로 들어간 금액은 251억4500만원이었다. 이용 횟수가 500회를 넘는 경우만 봐도 529명이었다. 이중 17명은 1000회 이상 외래의료를 이용했다.

2021년 기준 한국인의 연간 외래 이용 횟수는 평균 15.7회다. 경제협력개발기구(OECD) 평균인 5.9회의 3배에 가깝다.

복지부는 건보 가입자에게 분기에 1회씩 누적 외래 이용 횟수, 건보 급여비용 및 본인부담금 정보를 카카오톡, 네이버, ‘The 건강보험’ 앱을 통해 알려주는 서비스도 도입할 계획이다.

김원진 기자 onejin@kyunghyang.com