“암 수술후 항암과 무관한 요양치료, 암 보험금 못 받을 수도”

금감원, 소비자 유의 사항 안내

A씨는 암 수술 후 요양병원에 입원해 항암 치료와 무관한 요양 치료를 받았다. 이후 보험사에 입원일당 보험금을 청구했으나 보험금 지급이 거절됐다.

금융감독원은 23일 ‘상해·질병보험 주요 민원 사례로 알아보는 소비자 유의 사항’을 통해 암 후유증 완화 등 질병의 치료를 직접 목적으로 하지 않는 경우에는 입원비 보험금이 지급되지 않을 수 있다고 안내했다.

암 입원비의 경우 암 수술, 항암 치료 등 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 경우에만 보험금이 지급된다. 다만 암 치료 목적 입원이 아닌 경우에도 암 수술을 한 전력이 있다면 실손보험으로 입원비를 지원받을 수 있다. 암 수술 전력이 없고, 단순히 원기를 회복하기 위한 입원이라면 실손보험으로도 입원비를 지원받지 못할 가능성이 높다.

입원비는 지급일 수 한도(180일)가 있기 때문에 이를 초과할 경우에도 보험금이 지급되지 않는다. 동일한 상해 또는 질병 치료를 목적으로 2회 이상 입원한 경우에도 이를 1회 입원으로 간주해 각 입원 일수를 합산하기 때문에 유의해야 한다.

수술비 보험금의 경우에는 ‘∼수술’이라는 명칭과 관계없이 약관상 정하는 수술 방법(절단·절제 등)에 해당해야 보험금을 지급받을 수 있다. 약관에서 수술은 치료를 직접적인 목적으로 의료 기구를 사용해 생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당하는 행위로 정의한다. 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것)과 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것), 신경 차단 등은 제외된다.

진단비 보험금은 검사 결과가 충분한 근거가 있고, 조직검사 등 약관에서 정하는 방법에 따라 진단 확정을 받은 경우에 지급한다.