2023년 실손보험 적자 2조원… 비급여 보험금↑

지난해 국민건강보험이 적용되지 않는 비급여 지급 보험금이 증가세로 전환하면서 실손보험 적자가 다시 늘어났다.

10일 금융감독원이 발표한 ‘2023년 실손의료보험 사업실적(잠정)’에 따르면 지난해 실손보험의 보험손익은 1조9738억원 적자를 기록했다. 전년(1조5301억원) 대비 적자 규모가 4437억원 늘었다.

실손보험은 피보험자(환자)가 부담한 의료비(급여 본인부담금+비급여)의 일정 금액을 보상하는 보험상품이다. 판매시기와 보장구조 등에 따라 1세대(구 실손), 2세대(표준화실손), 3세대(신 실손), 4세대 및 기타(노후·유병력자) 실손 등으로 구분된다. 금융당국은 최근 과잉진료와 급격한 보험료 인상 등을 이유로 4세대 실손보험을 개선하겠다고 밝힌 상태다.

보험손익은 보험료수익에서 발생손해액과 실제사업비를 제외한 액수다. 실손보험 손익은 2021년 2조8581억원에서 2022년 1조원대로 감소했으나 2023년 다시 2조원에 달했다. 부문별로 보면 생명보험사의 경우 실손보험에서 91억원의 이익을 냈지만 이익폭이 전년대비 500억원 줄었다. 손해보험사는 1조9829억원 적자로 적자폭이 3937억원 확대됐다.

지난해에는 손해율이 늘어난 데다 2022년 대법원의 백내장 판결 영향으로 다소 감소했던 비급여 지급보험금도 증가했다. 백내장 판결은 환자의 개별 조건을 고려하지 않은 채 백내장 수술을 일괄적으로 입원치료로 인정해서는 안 된다는 내용의 판결이다. 백내장은 도수치료와 함께 실손보험 적자의 주범으로 꼽힐 정도로 허위·과다 청구 사례가 많았는데, 당시 판결로 비급여 지급보험금이 줄어 손해율이 개선되는 효과가 일어나기도 했다. 비급여 지급보험금은 2021년 7조8742억원에서 2022년 7조8587억원으로 줄어들었다가 지난해 8조126억원으로 다시 늘었다.

발생손해액을 보험료수익(경과보험료)으로 나눈 값인 경과손해율은 지난해 103.4%로 전년대비 2.1%포인트(p) 상승했다. 상품별 경과손해율은 3세대 137.2%, 4세대 113.8%, 1세대 110.5%, 2세대 92.7%로 집계됐다. 3세대 실손은 2017년 처음 출시된 이후 지난해 처음으로 보험료를 인상했고, 4세대는 2026년까지 보험료를 조정할 수 없다.

비급여 보험금이 가장 많은 항목은 비급여 주사료(28.9%), 근골격계질환 치료(28.6%), 질병치료 목적의 교정치료(3.1%) 등 순이었다.

보험료 수익은 14조4000억원으로 전년보다 9.5% 늘었고, 지난해 말 보유계약은 3579만건으로 전년보다 0.4% 증가했다.

금감원은 “무릎 줄기세포 주사 등 신규 비급여 항목이 계속 출현하는 등 전체 실손보험금 중 비급여가 여전히 높은 비중을 차지하고 있다”며 “보험금 누수 방지 및 다수의 선량한 계약자 보호를 위한 제도개선을 지속해서 추진하겠다”고 밝혔다.

박미영 기자 mypark@segye.com