"진료비 부르는 게 값인 나라 없어…정부가 비급여 적정선 정해줘야"

전문가 제언
의료계·보험사 소통창구가
'실손 빼먹기' 해결 첫 단추
日처럼 수가 정상화 병행을

◆ 실손보험 대해부 ◆

국민 10명 중 8명가량이 가입해 '제2의 국민보험'으로 불리는 실손의료보험과 관련해 전문가들은 의료시스템 왜곡과 보험금 누수 등의 원인이 되고 있는 '비급여 진료' 체계에 손을 대야 한다고 입을 모은다. 현재는 사실상 병원들이 마음대로 가격을 정하는 형국인데, 정부가 나서 관리를 하든가 가이드 라인을 만들어야 한다는 조언들이 나온다.

매일경제신문은 실손보험 대해부 기획시리즈를 통해 비급여 실손보험금이 제대로 관리되지 않으면서 과잉진료·의료쇼핑과 보험금 빼먹기를 양산하는 등 갖가지 부작용 나타나고 있음을 집중 보도했다. 비급여 실손보험금은 필수 의료 현장에서 인력이 빠져나와 인기 과로 유입되게 해 의료 편중과 의료시스템 왜곡을 일으킨다는 비판이 있다. 또 보험금 누수와 연간 2조원이 넘는 실손보험 적자를 유발해 선량한 가입자들의 보험료를 인상시키는 요인으로 작용하고 있다.

전문가들은 실손보험 문제를 해결하려면 정부 차원에서 비급여 관리 체계를 구축해야 한다고 입을 모은다. 정부와 의료계, 보험사들이 충분히 소통할 수 있는 협의 채널이 반드시 필요하고 의료수가를 현실화하는 방안도 찾아야 한다고 조언한다.

안철경 보험연구원장은 "정부와 의료계가 비급여 진료의 적정성에 대한 가이드라인을 마련할 필요가 있다"며 "어느 정도 진료의 양이 의학적으로 의미가 있고, 어느 정도 이상은 도덕적 해이에 해당하는지 등에 대해 가이드라인이 정해지면 보험사는 이를 근거로 책임지고 보험금을 지급해야 한다"고 말했다. 안 원장은 "정부는 실손보험을 통해 의료 재정적 부담을 줄일 수 있고, 민간도 정부의 제도적 지원을 바탕으로 도덕적 해이를 통제할 수 있다"고 말했다.

김대환 동아대 경제학과 교수는 "어떤 심사나 협의 없이 의사가 정한 가격대로 실손보험을 통해 비용을 거둬들이는 방식은 전 세계 어디에도 없다"며 "정부가 비급여 진료 관련 다양한 주체들이 논의할 수 있는 틀을 마련해줘야 한다"고 강조했다. 김 교수는 "비급여를 두고 있는 해외 주요국은 의료계와 보험사들이 머리를 맞댈 수 있는 협의 채널을 운영하고 있다"고 소개했다.

반면 한국은 2012년 실손보험이 판매된 이후 물리치료, 백내장 수술 등 비급여 진료 문제가 끊임없이 불거졌지만, 이를 개선하기 위해 정부와 의료계, 보험업계의 협의 채널이 가동된 적이 없다. 의료계의 적극적인 참여가 없다 보니 보험금 지급 심사 강화 등 의료 수요자 측면의 규제가 적지 않았다.

김 교수는 "'병원에 자주 가면 보험료가 인상된다'는 식의 수요자 규제는 의료 접근성을 악화시키고 보험의 순기능을 훼손할 수 있다"고 지적했다.

실손보험 문제를 해결하려면 의료 수가 정상화가 병행돼야 한다는 지적도 나왔다. 우봉식 전 대한의사협회 의료정책연구원장은 "일본 정부가 건강보험 급여 항목과 비급여를 결합해 진료하는 혼합 진료를 원칙적으로 금지한다고 했을 때 일본 의사들이 찬성한 배경엔 혼합 진료 없이도 병원 운영에 문제가 없을 만큼 정당한 보상이 뒷받침됐기 때문"이라고 설명했다.

조승연 인천광역시의료원장은 "민간 의료 시장에는 비급여 진료를 통해 수익을 내려는 유혹이 있을 수밖에 없는데 실손보험이 불을 지른 형국"이라며 "다초점 인공수정체를 사용하는 백내장 수술 가격이 30만원에서 900만원까지 병원마다 천차만별"이라고 말했다. 조 원장은 "의료 행위가 늘어날수록 수가가 올라가는 행위별 수가제에서 미국에서 시범사업 중인 가치 기반형 수가제로 나아가는 것을 검토할 필요가 있다"고 조언했다. 한국의 행위별 수가제는 병원 진료·수술 등 의료 행위에 건당 돈을 지급하지만, 가치기반형 수가제는 의료 서비스를 받은 환자의 건강 상태를 바탕으로 의료비를 지불하는 개념이다.

[유준호 기자 / 임영신 기자]