[테헤란로] 5세대 실손이 답? 도덕적 해이 막는 개혁 필요

박신영 금융부 차장

"그동안 정부가 실손보험 제도를 네 번이나 손봤지만 여전히 과잉진료 문제가 계속되고 있습니다. 이번에 또 개편을 하게 되면 5세대 실손이 나오는 셈인데 근본적인 해결책이 될 수 있을지 모르겠습니다."

실손보험 개혁을 위한 의료개혁특별위원회가 지난주 출범했다. 실손보험 비급여 진료 양산 문제로 또다시 정부가 나선 것인데 벌써 회의적인 반응이 나오고 있다.

실손보험은 2003년 10월 처음 특약계약 형식으로 출시됐다. 지난 2009년 표준약관 제정으로 2세대로 넘어왔으며, 3세대 들어 도수치료·비급여주사·자기공명영상(MRI)/자기공명혈관조영술(MRA) 등 3대 비급여를 특약으로 분리해 제한했다. 지난 2021년 7월부터 현재 가입자에게 적용되는 4세대 들어서는 전체 비급여 특약이 분리된 상태다. 입원 비급여 기준 자기부담률은 1세대 0%에서 4세대 30%로 올랐다. 네 차례나 개편을 거듭했음에도 불구하고 여전히 실손보험은 과잉 비급여진료를 부추기며 의료시장을 왜곡시키고 선량한 보험 가입자들의 부담을 가중시키고 있다.

이러다 보니 실손보험을 해약하고 의료비 통장을 만드는 것이 낫다는 실손보험 무용론이 제기되기도 한다. 실제 보험업계에 따르면 연간 단위로 실손보험 가입자 중 70%가량은 한 차례도 보험금을 청구하지 않는 것으로 파악됐다. 그럼에도 불구하고 보험사는 매년 적자를 이유로 보험료를 인상한다. 30%가 누리는 혜택을 가입자 모두가 부담해야 하는 식이다.

이에 정부는 비급여 보험금 지급액에 따라 특약보험료를 할인·할증해주는 보험료 차등제를 7월부터 시행하기로 했다. 그러나 이는 4세대 실손에만 한정된 것으로 전체 가입자 중 4세대 실손 가입 비중은 5.8%에 불과하다.

실손보험은 국민 의료비를 줄이기 위해 도입된 '착한 제도'다. 약 4000만명의 국민이 가입돼 있어 '제2의 국민건강보험'으로 일컬어지기도 한다. 그런 실손보험이 과잉진료를 부추겨 의료 시장을 왜곡시키는 주범으로 몰리고 있는 것이다.

대통령 직속 의료개혁특별위원회가 실손보험의 위상을 되찾기 위한 칼을 빼 들었다. 주요 국가들에선 비급여진료에 있어 도덕적 해이를 막기 위한 장치가 마련돼 있다. 가령 독일은 비급여진료를 받으려면 환자가 의사소견을 첨부해 공공보험에 사전승인을 신청해야 한다. '대통령 직속'이라는 이름에 걸맞게 의료개혁특별위원회에서 근본적인 해결책을 내놓길 기대한다.

padet80@fnnews.com