[보푸라기]비염 때문에 비밸브 수술 받았는데, 실비 안된다고요?

코막힘 등 질병치료 목적 증명해야 보험금 지급
의사 권유해도 목발·보청기·안경 등 보장 안돼

/그래픽=비즈워치

실손의료보험은 제2의 건강보험으로 불릴 만큼 많은 가입자를 보유하고 있습니다. 2022년 말 기준 가입자가 3997만명으로 국민 4명 중 3명 이상이 가입했을 정도니까요. 실손보험은 질병, 상해로 입원하거나 통원 치료를 받을 때 가입자가 낸 의료비를 일정 비율 보상해주는 상품인데요. 

여전히 많은 가입자들이 "실손보험에 가입하면 진료비를 다 돌려받는다"고 알고 있어 문제라고 해요. 실손보험만 믿고 비싼 진료를 받았다가 결국 보험금을 지급받지 못하는 경우가 적지 않다는 겁니다. 금융감독원은 이런 민원 사례들을 모아 '실손보험 보장대상으로 오인하기 쉬운 항목'을 안내했어요. 

실손보험은 사고 종류를 따지지 않는다는 점에서 보장범위가 매우 넓은데요. 보상하지 않는 사항들도 많다고 해요. 우선 외모 개선 목적의 수술은 보장하지 않습니다. 콧구멍에 해당하는 비밸브 협착에 의한 코막힘 증상을 해결하기 위해 비밸브 재건술을 받았다가 보험금 지급이 거절되는 경우가 대표적입니다. 금감원 관계자는 "일부 병원에선 코 성형을 목적으로 비밸브 재건술을 권유하고 있다"고 지적했죠. 

/사진=금융감독원

비밸브 재건술은 보건복지부 장관이 승인한 신의료기술이고요. 코막힘 치료 등 승인된 목적과 환자에 한해 사용돼야 하는데요. 3차원 컴퓨터단층촬영검사(3D-CT) 등을 통해 실제 비밸브 협착이 있어 치료 필요성이 인정돼야 하는데, 대부분 이런 검사 없이 진행돼 보험금을 받지 못한다는 겁니다.

하지정맥류 수술도 비슷합니다. 하지정맥류는 다리의 정맥 안에 있는 판막 손상으로 심장으로 가야 할 혈액이 하지 쪽으로 역류하면서 발생하는 혈관질환인데요. 초음파 검사를 통해 0.5초 이상의 혈액 역류가 확인돼야 보험금 지급 대상이 된다고 합니다. 초음파 검사 기록이 제출되지 않으면, 단순히 피부 밖으로 돌출된 정맥 제거를 위한 목적(외모 개선)으로 본다는 거예요. 같은 수술을 받아도 보험금을 못 받는다는 겁니다. 

/사진=금융감독원

외모 개선 목적이라도 안검하수(눈꺼풀 처짐증), 안검내반(눈꺼풀이 말려 들어가 속눈썹이 눈을 자극하는 증상) 등 질병 치료목적의 쌍꺼풀 수술은 실손보험으로 보장받을 수 있다고 합니다. 반면 질병 치료목적이라도 보조 도구를 구입하는 비용은 실손보험 청구 대상이 아닙니다. 의사의 권유가 있었다고 해도요. 

안경이나 콘택트렌즈, 목발, 보청기, 보조기, 의치, 의수족, 의안 등이 주로 해당합니다. 다만 인공장기 등 신체에 이식돼 신체기능을 대신하는 경우엔 예외적으로 보장대상에 해당된다고 하니 잘 알아두시고요. 

/사진=금융감독원

예방목적의 건강검진 비용, 백신 접종비용, 진단서 발급비용 등도 질병치료와 직접 관련이 없어 실손보험금을 받을 수 없어요. 단 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 추가 의료비용이 발생한 경우는 보상 가능합니다. 대장내시경 검사 중 발견된 용종을 제거했다면 용종 제거 시술에 대해서는 보험금을 받을 수 있고요. 치료목적으로 사용하는 파상풍 청혈주사도 보장대상이라고 합니다.

[보푸라기]는 알쏭달쏭 어려운 보험 용어나 보험 상품의 구조처럼 기사를 읽다가 보풀처럼 솟아오르는 궁금증 해소를 위해 마련한 코너입니다. 알아두면 쓸모 있을 궁금했던 보험의 이모저모를 쉽게 풀어드립니다. [편집자]

김희정 (khj@bizwatch.co.kr)

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