삼성화재, 의료자문 고객 셋 중 하나는 보험금 삭감

의료자문 9074건 중 일부 지급 건 2755건
경쟁사보다 수배 높아, 약제비 심사 영향

[아이뉴스24 최석범 기자] 삼성화재가 지난해 보험금을 청구한 고객 셋 중 하나는 보험금을 일부만 지급했다. 경쟁사보다 전체 청구 건수가 비슷하거나 적었지만, 오히려 보험금 삭감 건수는 더 많았다.

11일 손해보험협회 공시에 따르면 삼성화재의 작년 보험금 청구 건(562만3602건) 중 의료자문 시행 건수는 9074건이다. 의료자문 건 중 30%(2755건)는 보험금을 삭감해 지급했다.

[표=손해보험협회 공시]

삼성화재의 의료자문과 의료자문 후 보험금 삭감 건수는 경쟁사보다 많다.

일례로 보험금 청구 건수가 비슷한 규모인 메리츠화재(549만8402건)는 의료자문 실시 건수가 3345건으로 삼성화재의 3분의 1 정도다. 의료자문 후 보험금을 삭감한 건수도 삼성화재의 40%(1648건) 수준이다.

DB손해보험은 삼성화재보다 보험금 청구 건수가 321만6954건 많다. 그러나 의료자문 건수와 의료자문 후 보험금 일부 지급 건은 각각 4968건, 1587건으로 적다. 다른 경쟁사와 비교해도 삼성화재의 의료자문 건수와 의료자문 후 보험금 일부 지급 건수는 많다.

업계는 삼성화재가 실손보험 약제비 보험금 청구 건을 면밀히 심사하는 게 보험금 일부 지급 건수를 늘렸다고 분석한다.

삼성화재는 실손보험 조사 대상 선정 기준을 만들어 보험금 청구 심사에 반영한다. 질병별로 분류해 진단과 치료 적정성 확인이 필요하다고 판단하면 의료자문을 한다. 이 중에는 영양제와 비타민제 등에 관한 사항도 담겼다.

일례로 병원에선 비급여 약제를 처방할 때 포도당과 비타민제를 함께 처방하는데, 포도당은 지급 대상이고 비타민제는 특정 조건에 부합해야 지급한다. 삼성화재의 암 진단 고객이 요양병원에서 받은 비급여 약제에 관한 사항도 의료자문 건수와 보험금 일부 지급 건수를 늘렸을 것으로 업계는 추정한다.

보험사 한 관계자는 "삼성화재는 경쟁사보다 약제비 관련 실손 보험금 청구 건수가 많은 편"이라며 "여러 성분을 섞어 약재를 처방하는 사례가 많고, 적정성 부분을 조사하다 보니 의료자문 건수와 일부 지급 건수가 늘었을 것"이라고 말했다.

/최석범 기자(01065319988@inews24.com)