보험업계, 실손청구시스템 분담률 줄다리기

손보 “생·손보사수 기준 5대5로”
생보 “수입보험료 점유율로 해야”
보험개발원 “손 7·생 3, 사후정산”

보험업계가 실손의료보험 청구 전산화 시스템 구축·운영 비용의 분담 비율을 두고 의견 차이를 좁히지 못하고 있다. 법 시행을 앞두고 서둘러야 할 시기에 업계간 힘겨루기가 이어지고 있다는 지적이 나온다.

9일 보험업계에 따르면 보험개발원은 생명보험사와 손해보험사의 예산 분담비율을 정하지 못한채 시스템 구축 작업을 진행하고 있다. 실손보험 청구 간소화는 실손 가입자가 요청하면 의료기관에서 보험사로 관련 서류가 전자 전송되는 시스템인데, 올해 10월 25일부터 병원급 이상에 먼저 적용하고(1단계) 내년에 10월에는 의원과 약국으로 확대할 예정(2단계)이다.

시스템 구축까지 총 비용은 1000억원을 넘길 것으로 예상된다. 보험업계가 이를 분담해야 하는데, 비용이 상당한 만큼 분담 비중을 두고 의견이 엇갈리고 있다.

손해보험업계는 초기 시스템 구축비용이 각 보험회사 청구건수 등 이용량과 무관하게 시스템 설계 방식, 의료기관 개수 등에 따라 비용이 결정되는 고정비 성격인 점과 보험업계가 공동으로 추진했던 보험다모아 시스템 구축 등에서도 이미 균등하게 부담한 사례 등이 있어 공평하게 5대5로 분담금을 나누자는 의견을 냈다. 업계에 따르면 현재 실손보험계약을 보유하거나 보유 예정인 보험사는 손보사 17개, 생보사 16개로 총 33개사로 엇비슷하다.

생명보험업계의 의견은 달랐다. 수입보험료 기준 점유율(MS)로 분담금을 나누자는 입장이다. 금융감독원에 따르면 지난 2022년 기준 실손보험 보유계약 건수는 총 3565만건으로 손해보험 82.8%, 생명보험 17.2% 비중으로 나뉜다.

생보업계 관계자는 “수익자부담원칙에 따라 나누는 게 맞다”고 말했다. 수익자부담원칙은 공공시설로부터 편익을 받는 자들이 그 설치에 필요한 비용을 부담하되, 부담의 정도는 편익을 받는 정도에 비례한다는 뜻이다.

법안 시행이 반년밖에 남지 않은 상황이라 보험개발원은 현행 분담비율인 손보 7, 생보 3 비율로 정하고 사후정산 하자는 의견을 낸 것으로 알려졌다. 당장 예산이 필요한 건 보험개발원의 잉여금으로 충당할 것으로 보인다. 이에 따라 예산 분담비율이 시스템 구축 과정에 차질은 없을 전망이지만, 국민 편익을 위해 추진된 실손보험 청구 간소화가 업계 갈등으로 비춰질 수 있다는 우려가 있다.

업계 관계자는 “운영 비용을 포함해 많게는 수천억원이 들어갈 수 있는 사업인 만큼 분담비율을 두고 이견을 좁히기가 쉽지만을 않을 것”이라며 “결국은 금융당국이 나서 중재해줄 것으로 보인다”고 내다봤다.

이는 오는 10월 25일 시행 예정인 실손보험 청구간소화법(보험업법 개정안)에 따른 조치다. 이미 법이 개정된 사항이라 법안 원안대로의 시행은 필수적이다.

실손보험 청구 전산화 시스템에는 전국 요양기관(병의원 및 약국)과 보험사들이 참여한다. 진료를 받은 보험가입자의 요청에 따라 요양기관에서 보험사로 보험금 청구 필요서류를 전자적 방법으로 전송하고 전송대행기관은 요양기관으로부터 전자문서를 수신받아 보험사에 전달하는 방식이다.

기존에는 보험사들이 입수한 서류 시스템 입력 및 검증에 다수의 인력이 소요됐는데 복잡한 절차가 사라지면 효율적인 업무처리가 가능할 것으로 기대되고 있다. 서지연 기자

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