美, 환자별 주치의 정해 과잉 의료비 통제

네덜란드, 보험사·병원 협약
약제·의료비 지출 큰 틀 마련
韓, 협약 허용 안돼 통제 못해

국내 보험사들은 실손의료보험과 관련해 의료공급자와 어떤 협약도 맺을 수 없어 과잉진료비 등을 통제할 수단을 사실상 갖고 있지 않고 이에 따라 의료시장의 왜곡을 초래할 수 있다는 지적이 나온다. 이에 비해 유럽과 미국 등에서는 보험사와 병원 간 협약·감시 구조를 통해 불필요한 보험금 누수를 차단하고 의료시장 왜곡 가능성도 줄이고 있다.

지난 31일 보험연구원 등에 따르면 미국은 보험사와 의료기관이 협약을 맺는 '관리의료(Managed care) 제도'를 운영하고 있다. 특히 관리의료 제도에는 보험사가 주도하는 '선불 건강 플랜(HMO·Health Maintenance Organization)'과 의료공급자가 주도하는 PPO 방식 등이 있다.

보험사가 주도하는 HMO에서는 보험계약자별로 주치의를 정하고, 주치의를 거치지 않는 경우 보험금을 지급하지 않는다. 주치의들은 불필요한 의료를 최소화하고 보험금 지급의 대상이 되는 의료행위를 엄격히 관리한다. 1970년대 도입된 이 시스템은 한동안 의료 질 저하 등에 따른 보험계약자들의 반발과 보험·의료업계 간 문화 차이 등으로 어려움을 겪었다. 하지만 2000년대 들어 HMO가 병원 등 의료공급자 네트워크를 통제하면서 다른 경쟁 모델에 비해 비용을 크게 낮췄다.

2021년 기준 월평균 보험료는 보험사가 주도하는 HMO에서 427달러인 데 비해, 의료공급자가 주도하는 PPO 방식은 517달러로 더 높았다. 미국 관리의료 시장에서 2014년 점유율이 33% 정도였던 HMO는 2023년 기준 53%까지 점유율이 확대됐다.

네덜란드 역시 보험사와 의료기관 간 계약 관계를 통해 불필요한 보험금 누수를 차단한다. 우선 양 협회는 약제비 규모와 서비스품질, 전체 의료비 지출 등과 관련된 정책적인 틀을 결정한 다음 세부 사항에 대해서는 보험사와 병원이 개별 계약을 통해 결정한다. 환자 대기 시간과 사후 서비스 내용, 가격 등을 토대로 계약이 체결된다.

보험사와 의료업계 양측의 협업 모델은 보험 계약자들에게도 이익이 돌아간다.

일본은 2014년 12월 '선진 의료'를 도입해 공적 건강보험을 적용받을 수 없는 고가의 의료 기술을 이용할 때 환자가 희망하면 비용을 보험사가 병원에 직접 지불하는 구조를 만들었다. 이는 보험사가 보험금 부정 청구를 억제하게 하고, 보험계약자에게 안정감을 줬다는 평가를 받는다.

한국의 경우 보험사와 의료공급자 간 어떤 계약 관계도 맺어져 있지 않다. 의료법 27조에 따라 '환자 유인 금지'를 적용받기 때문이다. 오영수 보험연구원 연구위원은 "보험사와 의료공급자가 계약관계를 맺을 수 있게 되면 과잉진료 가능성을 사전적으로나 사후적으로 줄일 수 있는 계기가 마련될 것"이라고 설명했다.

[유준호 기자]