‘과잉진료’라며 보험금 지급 거부하는 보험사, 기준이 뭐길래[머니뭐니]

보험회사, 보험금 지급 인과관계 확인할 필요
계약자, 표준약관 근거해 조사요청 동의해야
개인정보 제공 싫다면 직접 제출하는 방법도
보험금 지급기일 초과시 가지급금 청구 가능

[헤럴드경제=서지연 기자] #. A씨의 부친은 뇌경색으로 인한 마비증세로 장해2급 진단을 받고 마비 회복을 위해 도수치료를 받고 있다. 진단 후 1년 동안은 보험회사로부터 치료비 지급을 받았지만, 이후의 도수치료비에 대해서는 적정 치료 여부에 대한 조사에 협조 요청을 하면서 지급을 보류하고 있다. 이러한 지급 보류, 타당할까?

실손의료보험의 질병보장은 ‘질병으로 인해 병원에 입(통)원해 치료를 받은 경우’ 보상하도록 규정돼 있다. 이때의 치료는 질병과 상당인과관계가 인정되는 범위를 충족해야 한다.

실제 금감원 분쟁조정(제2016-12호)에 따르면 “보장대상이 되는 질병은 그 진단의 기초가 된 병력 및 객관적 검사결과가 충분하거나 그러한 검사결과 등에 기초한 진단이 일반적인 의료기준에 적합하다고 볼 수 있는 객관적인 사정이 있어야 한다”고 규정하고 있다.

따라서 보험회사는 상당인과관계 등 보험금 지급사유에 대한 조사･확인을 할 필요가 있다. 지급요청대로 보험금을 지급한다면 선량한 계약자들이 피해를 입을 수 있기 때문이다. 계약자는 실손보험 표준약관에 근거해 이러한 보험금 지급사유 조사와 관련해 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면에 의한 조사요청에 동의해야 한다.

위 사례에서는 보험회사는 뇌경색 진단 후 1년까지의 도수 치료에 대해 질병으로 인한 치료로 인정해 보상했지만, 그 이후 도수치료에 대해서는 해당 질병과의 인과관계가 인정되는지 여부를 검토하기 위해 조사 협조를 요청한 것으로 해석된다.

청구권자는 개인정보 제공 동의를 하지 않고 보험회사에서 판단･검토할 수 있는 자료를 직접 제출할 수도 있다. 편의성을 원한다면 개인정보 제공 동의을 통해 보험회사가 직접 자료를 수집할 수 있도록 하는 것도 가능하다.

보험금 지급사유 확인이 됐다면 보험금 지급기일을 초과하는 경우에는 보험회사가 추정하는 보험금의 50%이내의 금액에서 가지급금을 청구할 수 있다. 지급보험금이 지연된 일자에 따라 약관에서 정한 보험계약 대출이율 및 가산이율을 더해 지급된다. 다만, 정당한 사유 없이 조사요청에 동의하지 않아 지연된 경우는 제외된다.

sjy@heraldcorp.com