금감원, '무릎 줄기세포 주사·전립선 결찰술' 보험금 분쟁↑

최근 신의료기술로 승인된 무릎 줄기세포 주사와 전립선 결찰술의 보험금 청구와 분쟁이 크게 늘어났다고 금융감독원이 오늘(20일) 밝혔습니다.

본래 신의료기술은 실손보험 보상 대상이지만, 보건복지부 고시에서 정한 치료 대상에 해당하지 않으면 보상을 받지 못할 수 있습니다.

고시에 따르면 무릎 줄기세포 주사 치료의 경우 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나, MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 치료 대상으로 합니다.

과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎 통증이 경미한 경우에는 치료 대상에 해당하지 않을 가능성이 높기 때문에 의사나 보험사 등을 통해 치료 대상 해당 여부를 꼭 확인해야 합니다.

또 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3·4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있으므로 치료 전에 실손보험 가입 시점 및 담보를 보험사에 확인할 필요가 있습니다.

전립선 결찰술은 연령 50세 미만, 전립선 용적 100cc 미만, IPSS(국제전립선증상점수) 8점 이상 등 기준을 모두 충족하는 전립선비대증 환자만 치료 대상에 해당합니다.

금감원은 앞서 작년 7월 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 무릎 주사의 보험금 청구 건수는 같은 달 38건에서 올해 1월 1천800건으로 월평균 약 95.7% 증가했다고 전했습니다.

보험금 지급액은 같은 기간 1억2천만 원에서 63억4천만 원으로 월평균 113.7% 늘었습니다.

보험금 청구 병원도 정형외과 및 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산하는 추세인데, 특히 3개 한방병원의 청구 금액이 전체 18%에 달하는 것으로 나타났습니다.

보험금 청구 건당 금액은 최저 100만 원에서 최대 2천600만 원으로 편차가 컸습니다.

지난 2015년 5월 승인된 '전립선 결찰술'의 경우에도 보험금 청구 건수가 2021년 1천600건에서 2023년 3천200건으로 크게 늘고, 보험금 지급액도 같은 기간 92억5천만 원에서 227억4천만 원으로 늘어난 것으로 파악됐습니다.

박예린 기자 yeah@sbs.co.kr