고가의 주사, 보험 된대서 맞았더니 '지급 거절'..."주의 당부"

[ 김주미 기자 ]

shutterstock

무릎 줄기세포 주사와 전립선 결찰술이 최근 신의료기술로 승인됐지만, 보건복지부 고시에서 정한 치료 대상에 해당하지 않는 소비자는 보상을 못 받을 수 있어 주의가 필요하다.

금융감독원은 20일 이와 관련한 유의 사항을 전하며 소비자 경보를 발령하며, 이로 인한 보험금 청구 및 분쟁이 크게 늘었다고 밝혔다. 신의료기술이 실손보험 보상 대상인 것은 맞지만, 병원의 권유로 해당 치료를 받았다가 보건복지부가 정한 치료 대상이 아닐 경우 보상을 못 받는 낭패를 볼 수 있다는 것이다.

금감원에 따르면 작년 7월 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인받은 무릎 주사의 보험금 청구 건수는 같은 달 38건에서 올해 1월 1천800건으로 월평균 약 95.7% 증가했고, 보험금 지급액은 같은 기간 1억2천만원에서 63억4천만원으로 월평균 113.7% 늘었다.

보험금 청구 건당 금액은 최저 100만원에서 최대 2천600만원으로 편차가 큰 것으로 나타났다.

지난 2015년 5월 승인된 '전립선 결찰술'은 보험금 청구 건수가 2021년 1천600건에서 2023년 3천200건으로 급증했고, 보험금 지급액도 같은 기간 92억5천만원에서 227억4천만원으로 많이 늘어난 것으로 나타났다.

이들 신의료기술은 보건복지부 고시에 따라 증상의 경중을 판단해 적정 치료 대상을 정해야 한다. 그런데 병원의 권유로 치료받았다가 치료 대상이 아니란 이유로 실손보험금을 받지 못하는 사례가 적지 않게 발생하고 있다.

고시에 따르면 무릎 줄기세포 주사 치료는 X선 검사상 관절 간격이 정상에 비해 명확하게 좁아졌거나 MRI 또는 관절경 검사를 통해 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자를 대상으로 한 치료법이다. 과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎 통증이 약할 경우 치료 대상에 해당하지 않을 수 있기 때문에 의사나 보험사 등에 치료 대상 여부를 반드시 확인해야 한다.

또 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3·4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있으므로 치료 전에 실손보험 가입 시점 및 담보를 보험사에 문의해야 한다. 전립선 결찰술도 치료 대상이 한정되어 있는데, 50세 미만, 전립선 용적 100cc 미만, IPSS(국제전립선증상점수) 8점 이상 등 모든 기준을 충족하는 전립선비대증 환자여야 한다.

금감원은 "도수치료 무료 제공, 치료비 할인 등의 제안에 현혹돼 실손 보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 고가의 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 경우 큰 낭패를 당할 수 있으니 각별히 주의해야 한다"고 당부했다.

김주미 키즈맘 기자 mikim@kizmom.com

ⓒ KIZMOM. All rights reserved. 무단 전재 및 재배포 금지