무릎 주사 잘못 맞으면 수천만원 빚 생긴다

신의료기술 조건부로 치료비 실손보험 보상
조건 부합해도 3·4세대 특약 없으면 보상 못 받아

[아이뉴스24 최석범 기자] 금융감독원은 고가의 신의료기술 치료를 받고 보험금을 청구했다가 받지 못하는 사례가 발생하고 있다며 소비자 경보를 발령했다.

금감원은 20일 "신의료기술은 실손보험 보상 대상이지만, 보건복지부 고시가 정한 치료 대상에 해당하지 않으면 보험금을 받지 못 받을 수 있다"고 경고했다.

최근 골수 흡인물 무릎주사(일명 무릎 줄기세포 주사)에 관한 보험금 청구와 분쟁 건수가 많이 증가했다. 보험금 청구 건수는 작년 7월 38건에서 올해 1월 1만8000건으로 월평균 95.7% 늘었다. 처치료는 100만원에서 최대 2600만원이다.

작년 7월부터 무릎 줄기세포 주사에 관한 보험금 청구 건수가 늘어난 것은 이 치료법이 신의료기술로 승인됐기 때문이다. 신의료기술은 법정 비급여로 실손보험 보상 대상이다.

신의료기술이 법정 비급여는 맞지만, 복지부 고시와 다르게 시행되면 문제가 생긴다. 일례로 무릎 줄기세포 주사는 X선 검사상 관절 간격이 정상보다 명확히 좁아진 환자나, 연골이 50% 이상 손상된 무릎 골관절염 환자 등을 대상으로 처치해야 한다.

증상이 가벼운 골관절염 의심 수준이나 인공관절 대체 등 수술이 필요한 경우 처치 대상이 아니다. 이런 경우 기준에 해당하지 않아 보험금이 지급되지 않을 수 있다.

고시가 정한 기준에 해당해도 실손 보험금을 받지 못할 수 있다. 2017년 4월 이후 출시된 실손보험은 비급여 주사제 보상을 별도 특약에 가입한 고객에게만 제공한다. 3세대 '비급여 주사료' 특약, 4세대 '3대 비급여' 특약 가입 대상자다.

최근 보험금 청구와 분쟁이 늘어난 전립선 결찰술도 마찬가지다. 전립선 결찰술은 50세 미만이 받으면 실손보험 보상을 받지 못한다.

50세 이상이더라도 △전립선 용적이 100cc 미만 △③IPSS(국제전립선증상점수) 점수가 8점 이상 △외측엽(lateral lobe) 전립선비대증 환자 중 기존의 내시경 수술을 원하지 않는 환자를 대상으로 한다.

이 기준에 1개라도 해당하지 않으면 보험금 지급이 되지 않을 수 있다.

일례로 A씨는 지인의 추천으로 전립선 결찰술 시술을 받고 보험금을 청구했지만, 연령이 50세 이상에 해당하지 않아 보험금을 받지 못했다.

금감원은 "실손보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 신의료기술 치료를 받았다가 보험금을 못 받게 될 수 있다"라며 "치료 전 실손보험 가입 시점과 치료 대상에 해당하는지 보험사에 꼭 확인해야 한다"고 당부했다.

/최석범 기자(01065319988@inews24.com)

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