"골수줄기세포 주사, 실손보험 급증"…편법 과잉 청구 우려도

지난해 신의료기술 인정 후 청구 급증
5개월 새 청구건수 2575%↑, 지급액 3676%
입원 필요 無…의료기관, 고액청구 위해 입원 권유

[서울=뉴시스] 김명원 기자 = 노인의 날인 2일 서울 종로구 탑골공원 원각사주변에 어르신들이 무료급식을 기다리는 줄을 서고 있다. 2023.10.02. kmx1105@newsis.com

[서울=뉴시스] 남정현 기자 = 최근 무릎 골관절염에 대한 '골수줄기세포 주사 치료'의 실손 청구 지급액이 급증했는데, 증가 규모와 입원 여부 등의 양상이 연간 1조원대 청구 규모에 달했던 '백내장 다초점렌즈 삽입술 사태' 때와 닮아 선의의 보험가입자가 피해를 볼 수 있다는 우려의 목소리가 나온다.

6일 보험업계에 따르면 손해보험 대형 4개사인 삼성화재, DB손해보험, 현대해상, 메리츠화재의 '골수 흡인 농축물 관절강내 주사 치료'(골수줄기세포) 주사 청구·지급 현황을 살펴보면 지난해 7월 청구건수가 32건, 지급액이 9000만원 불과했던 수치가 5개월 만인 12월 856건, 33억9900만원으로 각각 급증했다. 각각 2575%, 3676% 치솟았다.

골수줄기세포 주사 치료는 백내장 다초점렌즈 삽입술로 대표되는 많은 실손보험 비급여 항목처럼 '과잉진료' 문제에 '브로커'까지 개입하며 문제가 심각해진 경우에 해당한다.

지난해 7월 신의료기술로 인정받자 일부 의료기관을 중심으로 시술 건수와 시술비용이 급속히 증가한 것인데 '안과', '내과', '한방병원'에서 골수줄기세포 주사를 시행하는 사례가 다수 발생했다. 신의료기술로 인정받았다는 것은 그전까지 보험금 청구가 불가능했던 이 시술이 비급여 시술로 보험금 청구가 가능해졌음을 의미한다.

특히 '백내장 수술 전문 병원(안과)'은 최대 900만원가량에 달하는 고액의 백내장 다초점렌즈 비용을 실손보험으로 보전받기 어려워지자, 정형외과 의사를 고용해 골수줄기세포 주사 치료를 시작했다.

특히 이 시술은 비용이 200~2000만원 사이에 분포한 것으로 알려졌는데, 병원에선 환자들이 평균 시술 비용 1430만원을 실손보험으로 보전받도록 1박2일간의 입원을 권유하고 이에 준하는 입원수당을 받을 수 있게 했다.

이는 실손보험에서 입원치료에 해당할 경우 보험금을 5000만원까지 보장하지만, 통원치료일 경우 통원의료비(외래)에 해당해 25만원까지만 지급하는 점을 피하기 위해 꼼수를 부린 것으로 파악된다.

이 시술은 통상 약 1시간 이내로 소요돼 입원이 필요하지 않아서다. 보건복지부 산하 기관인 한국보건의료연구원(NECA) 검토 결과 이 시술은 경미한 부작용으로 통증과 부종이 있으나, 입원이나 특별한 절차는 필요하지 않은 것으로 보고됐다.

수년간 실손보험 손해율을 악화시켰던 백내장 다초점렌즈 삽입술도 같은 이유로 '입원 적정성'이 오랫동안 문제가 됐고, 대법원이 지난해 6월 특수한 경우를 제외하고 입원을 인정하지 않도록 하자 최대 25만원만 보험금이 지급되게 됐다.

보험업계 관계자는 "브로커 개입이 의심되는 정황이 다수 포착됐다"며 "과다한 비급여 의료비, 불필요한 입원 유도 등은 결국 선량한 대다수 실손보험 가입자에게로 보험료 인상 부담이 전가되는 문제로 이어질 것"이라고 말했다.

또 "4세대의 경우 평균 비용 1430만원 중 429만원을 자기부담금으로 내야하는데, 인정받은 신기술의 가격이 계속해서 비싸지는 이 같은 추세는 환자와 의료기관 모두에게 도움이 되지 않을 것"이라고 덧붙였다.

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