"실손보험금, 일단 못줍니다"

지급 거부부터 하는 보험사들
환자들 본격 대응땐 입장 바꿔
일부는 분쟁 지쳐 포기하기도

2021년 12월 갑상선 절제술을 받은 30대 권 모씨는 가입해 있던 실손보험사에서 보험금 지급을 거부당했다. 계약 전 보험회사에 알려야 할 사항을 정확히 고지하지 않았다는 이유였다.

권씨가 암 진단 이전에 받은 '갑상선 결절이 있지만 암으로 볼 수 없다'는 진료기록을 제출했지만 소용없었다. 하지만 권씨가 변호사를 선임해 금융감독원 금융분쟁조정에 나서자 보험사는 지난해 9월 보험금을 지급하겠다고 입장을 바꿨다. 권씨는 "같은 자료를 냈는데 판단이 완전히 달라졌다. 보험금을 주지 않으려고 일단 거부하고 보는 것 아니냐"고 말했다.

국민 보험 상품인 실손보험을 둘러싼 분쟁이 늘어나고 있다. 보험사가 갖가지 이유를 대며 보험금 지급을 거부하다가 본격적으로 이의를 제기하면 뒤늦게 입장을 바꾸는 사례가 나오면서 보험금 지급 심사의 공정성에 대한 불신이 커지고 있다.

다발골수종에 걸려 지난해 골수 이식 수술을 받은 60대 이 모씨는 수술비 중 건강보험을 적용받지 못한 금액을 실손보험사에 청구했지만 "본인부담액상한제에 따라 돈을 돌려받기 때문에 줄 수 없다"는 회신을 받았다. 보험사는 본인부담액상한제 적용으로 환급받을 수 있는 치료비에 대해 보험금을 지급하지 않는다. 하지만 이씨는 이 수술에서 선별급여를 적용받아 본인부담액상한제의 예외에 해당됐다.

금융당국에 따르면 2022년 금감원에 접수된 금융분쟁조정은 3만6508건으로 전년 대비 20% 증가했다. 이 중 보험 관련 분쟁조정은 전년 대비 22% 늘어난 3만2417건으로 비중이 가장 높았다.

업계에서는 실손보험 분쟁이 크게 늘어난 것을 원인으로 꼽는다. 최종 판단이 나올 때까지 1년 넘게 소요되는 금융분쟁조정 신청을 포기하는 환자도 적지 않다. 역형성(악성) 뇌수막종 치료를 받은 후 실손보험사와 분쟁 중인 홍 모씨(55)는 "언제까지 살지도 모르는데 보험사와 싸우다 생을 끝내게 될 것 같아 마음을 비웠다"고 말했다.

[진영화 기자]