모기 물려서 ‘일본뇌염’ 입원했는데…상해보험금 못 받는다고요?

금감원 주요 분쟁사례 공개

[사진 출처=연합뉴스]

A씨는 뇌염모기에 물려 일본뇌염으로 장기간 입원 후 상해입원보험금을 청구했으나 보험사로부터 지급 거절 통보를 받았다. A씨는 약관과 판례 등을 들어 상해는 급격하고도 우연한 외래 사고로, 신체의 완전성 훼손과 생리적 기능에 장애를 초래하는 손상으로 정의가 가능하다며 보험금 지급을 주장했다.

하지만 금융감독원은 분쟁 조정 과정에서 보험사의 손을 들어줬다. 모기에 물리는 상황은 우연한 사고로 보더라도 바이러스의 체내 유입자체는 대부분 무증상으로 특별한 치료 없이 자연 치유되기 때문에 신체에 손상을 입었다고 보기 어렵다고 판단했기 때문이다. 아울러 금감원은 바이러스가 뇌염으로 진행되는 경우에도 연령, 성별, 체질 등 내재적 요인이 작용했을 가능성이 있어 외래성을 인정하기 어렵다고 봤다.

20일 금감원이 이같은 내용을 포함한 2023년 4분기 주요 민원 분쟁사례 및 분쟁 판단기준을 공개했다. 금감원 관계자는 “업무혁신 로드맵의 일환으로 주요 민원·분쟁사례 및 분쟁판단기준을 분기별로 공개하고 있다”며 “2023년 4분기 민원·분쟁사례와 분쟁판단기준을 선정해 금감원 홈페이지에 게시하고, 금융소비자의 이해도 제고를 위한 이미지콘텐츠도 제작했다”고 밝혔다.

금감원에 따르면 암 진단 시점에 따라 암 보험금 지급액이 달라질 수 있다. B씨는 보장 개시일 이후 암 진단을 받아 보험금을 청구했는데, 보험사는 2년 보험 계약일로부터 2년 이내에 암 진단이 확정됐다는 이유를 들어 보험금을 50%만 지급했다. 금감원은 해당 보험약관에서 계약일로부터 2년 이내 지급사유가 발생한 경우 보험금의 50%를 지급한다고 정하고 있어 보험금 감액지급은 정당하다고 봤다.

금감원 관계자는 “상품에 따라 보험 계약일 이후 1~2년 이내 암 진단 확정시 보험금 일부를 지급하기도 한다”며 “금융소비자들이 본인이 가입한 상품의 약관을 꼼꼼히 확인할 필요가 있다”고 당부했다.

아울러 금감원에 따르면 보험료 납입 최고(독촉) 등의 안내는 등기우편이 아닌 모바일 등 전자문서 형태로 이뤄질 수 있다. 또 금감원은 자동차보험은 부당한 수리지연이나 출고 지연으로 인한 기간을 제외한 ‘통상의 수리기간’을 대차료 지급기간으로 인정하고 있어 파손 차량의 예상수리기간 만큼 대차료 지급이 어려울 수 있다고 안내했다.