대법 “건보 본인부담초과액, 보험사 책임 없어”

1세대 실손보험 약관 해석 갈려
“건보공단서 이미 환급” 파기환송
보험금 이중수령 사례 제동 전망

보험사와 1세대 실손의료보험 가입자 간의 다툼이 이어져온 ‘본인부담상한제’ 초과액에 대해 대법원이 실손 보험사의 보험금 지급 대상이 아니라는 판단을 내놨다.

18일 법조계에 따르면 대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 지난달 김모씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송 상고심에서 원심판결을 파기환송했다.

1세대 실손보험 가입자인 김씨는 2008년 11월 현대해상과 보험 계약을 맺었다. 계약 내용에는 ‘질병으로 입원 치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자(김씨)가 부담하는 입원 및 수술 비용의 전액을 지급한다’라고 적혔다.

사진=연합뉴스

그는 2021년 8월부터 10월까지 병원에 입원해 도수치료 등을 받고 보험금을 청구했으나 거절당했다. 이 중 111만원이 본인부담상한액을 초과한 금액이라는 이유였다.

의료비 본인부담 상한제는 의료비 중 환자 부담금(비급여 등은 제외)이 연간 일정 수준 이상이 되면 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도다. 갑작스럽게 발생하는 막대한 의료비 부담을 덜어주기 위한 것이다.

금융감독원은 2009년 10월 환급이 가능한 초과분은 보험사가 보상하지 않아도 된다는 내용을 포함하는 실손의료보험 표준약관을 제정했으나, 김씨처럼 그 이전에 계약을 체결한 경우가 문제였다. 보험 업계는 물론 법원에서도 공단에서 환급받을 수 있는 초과분을 실손 보험사가 보험금으로 지급해줘야 하는지를 두고 해석이 갈렸다.

1심 법원은 지급할 필요가 없다고 봤지만 2심 법원은 약관이 모호할 경우 가입자에게 유리하게 해석한다는 원칙을 내세워 보험사에 지급 책임이 있다고 판결했다.

이에 대해 대법원은 “이 사건 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하다”면서 “본인부담상한액을 초과해 건보공단으로부터 환급받은 부분은 특약 보상 대상이라고 할 수 없다”라고 밝혔다.

손해보험이 성질상 피보험자의 재산상 손해를 보상하는 것이고 본인부담금 상한제가 본인부담상한액의 부담 책임을 건보공단에 분명히 지우고 있는 점 등이 근거가 됐다.

대법원 관계자는 “본인부담상한액을 초과해 피보험자가 지출한 금액은 보험급여대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 첫 판결”이라며 “2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에 관해 적용된다”고 밝혔다.

장혜진 기자 janghj@segye.com