대법 "1세대 실손 `본인부담상한액 초과금`, 보험사 지급 대상 아냐"

건보공단에서 환급 가능하다 판단

그래픽 연합뉴스.

'1세대 실손의료보험' 가입자(2009년 9월 이전 가입)가 지출한 의료비 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 부분에 대해 보험사가 보험금을 지급하지 않아도 된다는 대법원 판단이 처음으로 나왔다. 2009년 10월 제정된 실손의료보험 표준약관 시행 전 체결된 실손의료보험 사안에 관해 적용될 전망이다.

18일 법조계에 따르면 대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 김모 씨가 현대해상을 상대로 낸 보험금 청구 소송 상고심에서 원심(원고 승소 판결)을 파기 환송하면서 이 같이 밝혔다.

김 씨는 2008년 11월 현대해상과 실손보험을 계약을 체결했다. 계약 내용을 보면 '질병으로 입원 치료 시 국민건강보험법에 의해 피보험자(김 씨)가 부담하는 입원 및 수술 비용을 지급한다'라는 내용이 적시됐다.

김 씨는 해당 계약에 따라 지난 2021년 8월부터 10월까지 병원에 입원해 도수치료 등을 받고 보험금을 청구했다.

그러나 현대해상으로부터 거절당했다. 보험사는 본인부담상한액을 초과하는 111만원에 대해 지급을 거부했다. 건강보험공단으로부터 환급받을 수 있기에 줄 이유가 없다는 것이었다.

의료비 본인부담상한제는 의료비 중 소득에 따라 정해진 본인부담상한액을 초과한 경우 초과분을 건강보험공단이 부담하는 제도다. 갑작스러운 막대한 의료비 부담을 덜어주기 위해 지난 2004년 도입된 바 있다.

김 씨는 '초과분을 보상하지 않는다는 규정이 약관에 없다'며 보험사를 상대로 소송을 제기했다. 2009년 실손의료보험 표준약관이 제정된 후 체결된 보험 약관에는 초과분을 보상 대상에서 제외한다는 점이 명시됐지만, 김 씨가 가입한 2008년 약관에는 그런 규정이 없었다는 점을 문제 삼았다.

보험업계 및 법원 등에서도 건보공단에서 환급받을 수 있는 초과분을 보험사가 보험금으로 지급해줘야 하는지를 두고 해석이 갈렸다. 그동안 대법원 판례가 없어, 보험사와 가입자 간 유사한 갈등이 계속됐다.

또 하급심 판단이 엇갈렸다. 1심 법원은 지급할 필요가 없다고 봤지만 2심 법원은 약관이 모호하다면 가입자에게 유리하게 해석한다는 원칙에 기반해 보험사에 지급 책임이 있다고 판결했다.

하지만 최종 대법원의 판단은 달랐다. 대법원은 "이 사건 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고 본인부담상한액을 초과해 건보공단으로부터 환급받은 부분은 특약 보상 대상이라고 할 수 없다"고 봤다.

손해보험이 피보험자의 재산상 손해를 보상하는 것이고 본인부담금 상한제가 본인부담상한액의 부담 책임을 건보공단에 분명히 지우고 있는 점 등을 근거로 했다. 대법원 측은 "이 사건 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석해야 하는 경우에 해당하지 않는다"고 말했다.

임성원기자 sone@dt.co.kr