[메디컬 인사이트 19회] 직장암 치료, 이만큼 발전했다고?

□ 방송일시 : 2024년 2월 16일 (금) 밤 10시 20분

□ 담당 PD : 지정윤, 한택원

□ 담당 작가 : 김배정, 김현정

□ 출연자 : 김범규(중앙대학교병원 대장항문외과 전문의)

□ 방송 채널

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* 아래 텍스트는 실제 방송 내용과 차이가 있을 수 있으니 보다 정확한 내용은 방송으로 확인하시기를 바랍니다.

▶ 대장암&직장암

▶ 직장암 원인

▶ 직장암 예방 식습관

▶ 직장암 진단

▶ 직장암 검사법

▶ 직장암 수술적 치료

▶ 인공항문-장루

▶ 직장암 수술법

▶ 직장암 예방

▶ 메디컬 AI Q&A

▶ 이것만은 기억하자

◆ 김범규 : 안녕하세요. 저는 대장항문외과 전문의 김범규입니다. 오늘 제가 준비한 이야기는 직장암에 대한 이해와 치료법입니다.

◇ 박상훈 성우 : 최근 대장암이 증가하면서 직장암 발생 또한 증가하고 있다. 2020년 기준 인구 10만 명당 직장암 발생자 수는 22.9명. 발병률의 40퍼센트는 50대부터 70대 환자에게서 발생한다. 직장암은 초기 증상이 없으며 혈변과 체중 감소, 아랫배 통증이 동반되면 직장암 3기로 병기가 진행된 것이라고 하는데. 직장암 3기까지는 생존율이 80% 이상이지만 4기로 진행되면 생존율이 20%로 급격히 떨어진다. 직장암의 증상과 치료법에 대해 자세히 알아보자.

<대장암&직장암>

◆ 김범규 : 대장암은 결장암과 직장암을 합쳐서 이야기하는 것입니다. 우리나라에서도 식습관이 서구화됨에 따라 꾸준히 증가하고 있는 추세로 대장암이 국내 최다 암 1위가 되었고, 발병률은 세계 1위입니다. 최근 정기 검진의 활성화로 조기암의 진단이 점차 증가하고 있습니다. 국내 대장암 환자들의 평균 연령은 58세에서 60세로 추정되고 점차 발병 연령이 낮아지는 추세에 있습니다. 남자가 여자에 비해서 1.5배 정도로 많이 생기고, 이 중 직장암은 전체 대장암 중 절반 정도를 차지하고 있습니다. 대부분의 직장암은 조직학적으로 선암입니다. 선종성 용종, 융모 선종성 용종, 가족성 용종증, 그다음에 궤양성 대장염, 크론병이 있는 환자들은 대장암으로 진행될 가능성이 높아집니다.

<직장암 원인>

◆ 김범규 : 직장암의 발병 발암 기전은 유전적 요인과 환경적인 요인들이 복합적으로 관련되어 발생합니다. 유전적 발암 기저는 대부분 관련 유전자의 체성 돌연변이로부터 선종 선암 경과를 보이면서 발생합니다. 유전자 돌연변이로부터 시작되는 선종 선암 모형은 실제로 10% 이내에서만 이러한 변화가 관찰됩니다. 직장암 발생의 환경적 요인으로는 비만, 고칼로리, 지방, 붉은 육류 및 가공육류, 즉 햄, 소시지 등을 얘기하는 것입니다. 알코올 섭취와 흡연 등이 대장암의 발생을 높이는 위험인자입니다. 직장암의 원인에서 환경적인 요인의 하나인 시기는 섬유소의 섭취가 적고 동물성 단백질 및 지방 섭취가 높으며 설탕과 같이 정제된 탄수화물의 섭취가 많은 것이 위험인자로 여겨지고 있습니다.

<직장암 예방 식습관>

◆ 김범규 : 모든 종류의 식이섬유가 대장암의 예방에 효과가 있으며, 잡곡류보다는 과일이나 야채에서 섭취되는 섬유소가 더 좋다고 여겨지고 있습니다. 이 이론적 배경은 고 섬유질을 함유한 음식물 섭취가 대장 통과 시간을 단축시키고 대장 내 소화물이 부피를 늘림으로써 식이 내 발암물질과 유전자 변이를 일으키는 인자 및 세균 대사물질의 대장 점막과의 접촉을 감소 시킴으로써 암 발생을 줄이는 것입니다. 직장암에서 칼슘은 그 역할에 대한 기전이 아직 정확히 알려져 있지는 않지만 유전성이 없는 사람에게서는 선종의 재발률을 감소시키는 데 효과가 있는 것으로 알려져 있고, 칼슘과 비타민D를 같이 섭취하면 전립선암과 대장암의 예방의 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.

◇ 박상훈 성우 : 우리나라의 대장암 환자는 인구수 대비 전 세계에서 가장 높습니다. 특히 직장암은 초기 증상이 없어 치료 시기를 놓치는 경우가 많아 무엇보다 예방이 중요합니다. 직장암을 예방하려면 과식하지 않고 적절히 체중을 유지하는 것이 필요합니다. 또 밥을 먹을 때는 쌀밥 대신 잡곡밥을, 빵을 먹을 때는 통밀빵을 먹어야 탄수화물의 흡수를 늦출 수 있습니다. 직장암 예방에는 채소와 해조류, 버섯 등이 좋고 칼슘과 비타민D, 비타민B 성분도 충분히 섭취해야 합니다. 반면 과일은 적당량만 먹어야 도움이 되며 고기나 육가공 식품은 많이 먹으면 오히려 위험 요인이 될 수 있습니다. 특히 탄 음식이나 숯불을 이용해 구운 고기는 발암물질이 생길 수 있어 피하는 것이 좋습니다.

<직장암 진단>

◆ 김범규 : 직장암의 진단에서 직장암은 초기에 특별한 증상이 없는 경우가 대부분인데, 직장암의 진행과 함께 처음에는 치핵과 유사하게 나타난 경우가 흔합니다. 그래서 제 환자 중에도 항문 출혈이 있는데 자기 본인이 이제 치질이라고 생각한다고 왔는데 검사를 해보니 직장암이 진단 경우가 꽤 있습니다. 그다음에 후중감이 있는데 이 후중감은 무엇이냐 하면 변을 보고 난 후에도 직장에 변이 없음에도 불구하고 직장에 변이 남아있는 것처럼 느끼는 그런 증세를 얘기합니다. 그다음에 변이 가늘어지거나 설사와 변비가 반복되는 등의 배변 습관의 변화, 그다음에 선홍색 혹은 검붉은색의 혈변이나 점액성 변이 있는 경우에는 반드시 대장 내시경과 같은 정밀 검사가 필요합니다. 문진 시에 갑자기 변을 보기 힘들어지거나 배변 횟수가 변하고 설사 변비 또는 배변 후중감, 그다음에 염소똥 같다고 표현을 많이 하시는 환약 모양 변 등의 배변 습관의 변화가 있는지를 파악하는 것이 중요하겠습니다.

<직장암 검사법>

◆ 김범규 : 직장 수지 검사는 직장암의 진단에서 가장 중요한 검사입니다. 인지를 삽입해서 직장 내 딱딱한 혹이 만져지거나 궤양, 혈흔 등을 확인하게 되면 직장암을 의심해야 합니다. 직장 수지 검사만으로도 직장암의 50% 이상을 진단할 수 있다고 이야기하는 사람들도 있습니다. 대변 잠혈 검사는 위장 간 출혈 또는 암에서 나오는 출혈을 확인하는 검사법입니다. 비침습적이고 저렴하며 간편해서 1차적인 대장암의 선별 검사로 가장 많이 이용되고 있는 검사법입니다. 양성 반응이 나오는 경우 추가적인 대장 내시경을 통해서 병변 유무를 확인해야 합니다. 건강검진 검사에서 하고 있는 혈청 암배아성항원 즉 CEA는 성인에서 높은 수치가 측정되는 경우 대장암 혹은 다른 암이 있을 가능성을 의미합니다. 하지만 암 외에도 정상적인 사람에게서도 드물게 과발현되는 경우가 있는데 간경변증을 포함한 간질환, 췌장염, 염증성 장 질환, 감염성 질환, 기타 양성 종양, 그다음에 흡연자들에서 높이 나타나기 때문에 단순한 수치가 높다고 대장암을 진단할 수는 없습니다. 대장 내시경은 전체 대장의 점막을 확인할 수 있는 가장 정확한 방법입니다. 결장암과 직장암의 진단에 가장 중요한 검사 방법으로써 의사가 직접 병변의 표면을 관찰하면서 상태를 파악하고 조직 생검에 의해서 조직학적으로 암을 진단할 수 있는 방법입니다. 필요에 따라서는 암의 씨앗이라고 하는 용종 절제술을 시행해서 치료 목적에도 이용할 수 있는 것입니다. 영상학적 검사를 살펴보면 전산화 단층촬영, 즉 CT는 직장암 자체의 진단보다는 주위 인접 장기로의 침윤이나 림프절 및 복막 파종성 전이, 간이나 폐 등의 원격 전이 여부를 확인하는 데 유용합니다. 자기공명영상 MRI는 중부, 하부 직장암에서 수술 전 병기 결정과 항암 화학 방사선 동시 병행요법 반응 정도를 평가하는 데 이용할 수 있습니다. 양성자 방출 단층 촬영 PET은 직장암에서 수술 전 항암 화학 방사선 동시 병행요법의 반응성을 확인하고 수술 후 발생한 섬유조직과 재발 된 암의 감별에 유용하게 쓰일 수 있습니다.

<직장암 수술적 치료>

◆ 김범규 : 직장암의 수술적 치료는 직장암의 치료 자체가 수술에 의한 절제가 가장 중요한데, 직장암 수술할 때 수술 방식을 결정하는 요소로는 항문 괄약근 기능 보존 여부가 가장 중요하지만 암 수술 원칙상 항상 암 조직과 림프절의 완벽한 절제를 뜻하는 근치적 절제를 염두에 두어야만 합니다. 직장암의 수술적 치료는 직장 내 종양의 위치, 종양의 고정성, 그다음에 종양의 직장직경 침범 정도와 크기, 조직학적 분화도 개별 환자의 비만도를 고려해서 수술 방식을 결정합니다. 접근 방식에 따라서 개복 수술, 복강경 수술, 로봇 수술, 내시경 수술 등의 분류를 할 수 있습니다. 직장 절제 후 문합 부위의 위치에 따라서 복막 반전 상방에서 문합이 이루어지면 전방 절제술, 복막 반전과 치골 직장근 사이에서 문합이 이뤄지면 저위 전방 절제술, 치골 직장근 하방에서 문합이 되는 경우를 초저위 전방 절제술로 정의합니다. 복회음 절제술은 직장암이 항문 괄약근을 침범했기 때문에 항문 괄약근을 살릴 수 없는 경우에는 항문 괄약근을 포함해서 항문을 없애고 결장으로 영구적인 인공항문을 만드는 수술을 이야기합니다. 하지만 이것은 환자의 거부감이 굉장히 강하고 삶의 질이 떨어지는 그런 문제점들을 가지고 있습니다.

<인공항문-장루>

◆ 김범규 : 그래서 이 시점에서 인공항문 즉 장루에 대해서 한번 말씀드리겠습니다. 장관 장루는 부위에 따라서 크게 결장루, 회장루, 요루 등의 세 가지로 구분됩니다. 이 중 요루는 비뇨기과적인 영역이기 때문에 논외로 하고 결장루는 양성 및 악성 종양, 염증성 장질환, 외상, 선천성 질환 등으로 결장으로 장루를 만드는 술식입니다. 일시적 장루와 영구적 장루로 나눌 수 있는데, 대표적인 일시적 결장루는 환상형의 횡행결장루입니다. 영구적 결장루로는 복회음 절제술 시 인공항문의 기능을 위해 통상적으로 왼쪽 우하복부에 하행 결장 말단 또는 S결장 말단부를 이용해서 결장루를 만드는 것을 이야기합니다. 일시적인 결장루를 두 가지로 볼 수 있는데 하나는 감압 결장루 하나는 전환 결장루입니다. 감압 결장루은 악성 종양이나 게실질환, 염증성 장 질환에 의해서 독성적으로 확장이 되는 경우에 이제 대장이 폐쇄되는 경우가 있는데 이를 감압 시키기 위해서 감압 결장류를 만들게 됩니다. 대표적인 게 환상형 결장루가 있습니다. 전환 결장루는 변의 흐름을 전환시키기 위해서 시행하는 것인데 하부에 염증과 천공이 있어서 장 내용물에 의해서 계속적인 감염을 유발할 수 있는 경우나 누출 위험이 있는 봉합 부위를 보호하기 위해서 만듭니다. 이런 경우에는 장간의 연속성을 완전히 차단시키는 드바인 전환 결장루나 또는 환상형 결장루를 만듭니다. 영구적 결장루는 앞에서도 말씀드렸다시피 이 복회음 절제술 시행 시에 이제 만드는 경우를 얘기합니다. 또한 대장암 치료에 고식적 치료를 하거나 전신 상태가 불량한 환자나 내과적 질환이 동반되는 환자에서 천공성 게실염이 발생할 경우에는 병변 부위를 절제하고 나서 하트만 수술을 시행하게 되는데, 하트만 수술은 S자 결장으로 결장루를 만들고 그다음에 남아있는 직장을 맹관으로 만들어 가지고 수술하는 방식을 얘기합니다. 또 인공항문 중에서 이제 회장루가 있습니다. 회장루는 염증성 장질환과 가족성 용종증에서 전체 결장을 완전히 제거한 후에 만드는 일시적이거나 혹은 영구적으로 만드는 회장루를 얘기합니다. 결장 항문 문합술 후에 최근에 문합 부위를 보호하기 위해서 일시적으로 오른쪽 우하복부에 회장루를 만드는 경우들이 증가하고 있습니다. 일시적 회장루는 주로 환상형으로 설치하고 영구적인 회장루는 우하복부의 브루크 회장루라는 것을 만드는 것이 보편적입니다. 하지만 이 회장루에는 임상적인 문제점들이 있습니다. 고 전해질 성분이 함유된 소장 내용물이 대량으로 체외로 빠져나가기 때문에 탈수와 전해질이 불균형이 일어나고 심하면 콩팥 기능이 완전히 손상되는 그런 문제점들이 있을 수가 있기 때문에 이런 경우가 발생했을 경우에는 즉각적인 교정이 필요합니다. 또한 담도와 췌장으로부터 생성된 단백질 분해 물질로 인하여 장루 주위 피부 손상이 발생할 수 있기 때문에 이런 경우에는 피부 방벽제나 피부 보호 연고를 써서 주위 피부를 적절히 보호해야 합니다.

<직장암 수술법>

◆ 김범규 : 직장암의 복강경 수술에 대해서 말씀드리겠습니다. 복부에 5가지 투관 침을 뚫고 수술하는 방법으로 수술의 상처가 적고 수술 시 주위 장기 손상이 적으며 수술 후 회복이 빠르고 복강 전체를 관찰할 수 있는 장점이 있지만, 과거 복부 수술에 병력이 있는 경우에는 시행하기 어려운 단점이 있습니다. 실제로 자궁 척출 수술이나 난소암 수술을 했다면 수술 후 장과 복막 유착 때문에 복강경 카메라의 접근이 어려워서 수술은 개복 수술로 전환하는 경우가 꽤 있습니다. 직장암의 로봇 수술은 직장암 수술 시 결장절제술과는 다르게 골반강이라는 좁고 제한된 공간에서 시행되기 때문에 좁은 공간에서 정밀한 수술을 시행하기에 적합한 다빈치 로봇의 기계적 특장점을 이용해서 개복 수술과 복강경 수술의 단점을 극복할 수 있는 하나의 대안으로서 최근 로봇 수술이 많이 이용되고 있습니다. 또한 항문 보존술을 위해서 다양한 기관에서 로봇 수술이 시행되고 있습니다. 하지만 복강경 수술과 마찬가지로 과거 골반부 수술 병력이 있으면 카메라에 접근이 어려워서 로봇 수술이 어려울 수도 있습니다. 직장암의 항문 보존 수술은 과거 중부, 하부 직장암 수술은 항문을 없애고 결장으로 영구적인 인공항문을 만들게 되는 복회음 절제술을 시행했는데 환자들의 거부감과 삶의 질 저하 등의 문제점이 있어서 최근 로봇 수술 등의 도입과 수술 기술의 발전, 그리고 수술 전 항암 화학 방사선 동시 병행요법으로 항문을 살리고 결장 항문 문합술과 일시적인 회장루를 시행하는 항문 보존 수술이 각광을 받고 있습니다. 과거에는 국소적으로 진행된 직장암의 치료는 수술 후에 방사선 치료와 항암 화학 요법을 동시에 시행하는 병역 요법이 표준 치료 방식으로 시행됐었는데, 최근에 수술 전 항암 화학 요법과 방사선 치료를 동시에 시행하는 병행요법이 오히려 국소 재발을 의미 있게 줄여준다는 연구 결과들이 잇따라 보고되면서 수술 전 항암 화학 방사선 동시 병행요법을 표준 치료 방식으로 인정되고 있습니다. 수술된 항암 화학 방사선 동시 방역 요법은 종양의 크기와 림프절 전이를 감소시키고 그다음에 변기 하향 효과로 종양의 절제율을 높일 수 있습니다. 그래서 항문 괄약근을 보존할 수 있어서 항문을 보존할 수 있는 가능성이 높아지기 때문에 각광받고 있습니다. 제 환자의 경우에도 항문에서 50cm 상방에 있는 종양이 직장의 60%를 차지하는 큰 직장암 환자였는데 이 치료를 시행하고 종양의 크기를 줄인 다음 항문을 살릴 수 있었던 사례가 있었습니다. 방법은 5~6주 동안 항암 화학 방사선 동시 병행요법을 시행하고 그 후에 6~10주경에 직장암의 위치에 따른 적합한 수술을 시행합니다. 이때 방사선 치료를 시행했기 때문에 조직이 약해져서 문합부 누출의 위험성이 굉장히 크기 때문에 회장루 조성술을 같이 시행해서 문합부를 보호해 주고 수술하고 나서 10주 후에 회장루 복원술을 시행합니다.

<직장암 예방>

◆ 김범규 : 직장암 예방은 1차적으로는 운동 체중 조절, 그다음에 금주 신선한 채소 과일 섭취와 과도한 붉은 고기 및 과량의 지방질 섭취를 제한하는 생활 습관의 변화가 필요합니다. 2차 예방으로는 정기적인 대장암 조기 검진으로 대장 내시경으로 절제 가능한 용종을 없애는 것이 중요하겠습니다. 3차 예방으로는 대장암에 대한 적극적인 치료가 필요합니다.

◇ 박상훈 성우 : 구령에 맞춰 다리를 쭉 뻗어봅니다. 암 환자들을 위한 운동 수업 참가자들은 건강을 위한 것이라는 생각에 조금 더 기운을 내봅니다. 대부분 운동은 건강에 좋은 것으로 알려졌지만 직장암 환자의 경우 운동의 중요성이 더욱 강조됩니다. 운동이 암 재발을 최대 60%까지 억제한다고 알려졌기 때문입니다. 지난 연구에 따르면 운동의 효과는 체내 인슐린 농도를 16.7퍼센트 감소시키고 체내에 염증 반응을 일으켜 암 재발을 유발할 수 있는 물질도 줄어드는 것으로 나타났습니다. 직장암 재발을 막기 위해서는 거창한 운동보다 꾸준히 운동하는 것이 더 중요합니다.

<메디컬 AI Q&A>

◆ 김범규 : 시청자분들께서 직장암과 관련해서 저에게 궁금한 점들을 보내주셨는데요. 함께 확인해 볼까요?

◇ Y-ON(AI 앵커) : 첫 번째 시청자 질문입니다. 직장암을 예방하려면 섬유소가 풍부한 음식을 섭취하는 게 좋다고 들었습니다. 어떤 음식들이 있을까요?

◆ 김범규 : 모든 종류의 식이섬유가 대장암의 예방에 효과가 있으며 오히려 잡곡류보다는 과일이나 야채로부터 섭취되는 섬유소가 더 좋다고 알려져 있습니다. 직장암 수술을 하신 분들이 저에게 어떤 음식을 많이 먹어야 좋은지 묻는데 저는 오색 식품을 많이 권합니다. 왜냐하면 사과, 고구마, 양배추, 요구르트, 블루베리 같은 오색 식품에는 항암 성분과 항산화 물질 그리고 면역 기능을 높여주는 성분들이 많이 들어 있어서 대장 직장암 예방에 좋은 음식이기 때문입니다.

◇ Y-GO(AI 앵커) : 두 번째 시청자 질문입니다. 변비로 관장약을 30년째 사용하고 있습니다. 직장암에 걸릴 확률이 높은가요?

◆ 김범규 : 변비가 심하면 대변 내에 있는 발암물질과 독성 물질 및 세균 대사물질의 대장 점막과의 접촉이 길어져서 대장암 발생률이 높아지기 때문에 변비는 대장, 직장암에 해롭습니다. 실제로 직장암에 걸린 제 환자분들 중에서 변비로 고생하시는 분들이 많습니다. 이런 분들에게는 항상 하루에 1.5L 이상의 물을 마시고 변비에 좋은 우유, 신선한 채소, 과일 등과 함께 양질의 식이섬유를 하루 20~30g 이상을 섭취하도록 권해드리고 있습니다.

◇ Y-ON(AI 앵커) : 세 번째 시청자 질문입니다. 인터넷에서 직장암 환자에게 바이오 피드백 치료가 좋다는 글을 봤습니다. 어떤 치료법인가요?

◆ 김범규 : 바이오 피드백은 원래 심한 만성 변비나 대변 실금이 있는 환자의 보조적인 치료 방법입니다. 직장암에 좋은 것이 아니라 직장암 환자에서 직장암 수술 후 직장의 대변 저장 기능이 소실로 인해서 배변 횟수의 증가 및 대변 실금의 증세가 있기 때문에 이를 응용해서 사용하고 있는 것입니다. 바이오 피드백은 환자가 자신의 항문 괄약근 이완이나 긴장 상태를 스스로 조절할 수 있도록 훈련 시킬 수 있는 케겔 운동과 같은 것으로 배변 횟수를 감소시키고 대변 실금의 증세를 완화 시킬 수 있는 보조적인 치료 방법입니다. 연구에 따라서는 차이는 있지만 바이오 피드백 치료를 받은 60~70% 환자에서 성공적인 배변 자제를 얻었다는 보고도 있습니다.

◇ Y-ON(AI 앵커) : 네 번째 시청자 질문입니다. 칼슘과 비타민D가 부족해도 직장암이 발생할 수 있다고 하는데 사실인가요?

◆ 김범규 : 칼슘은 직장암에서 역할에 대한 기전이 아직 정확히 알려지지는 않았습니다. 하지만 유전성이 없는 사람에게서 선종의 재발률을 감소시키는 데 효과가 있는 것으로 알려져 있고, 칼슘과 비타민D를 같이 섭취하면 전립선암과 대장암의 예방에 효과가 있는 것으로 알려져 있습니다.

<이것만은 기억하자>

◆ 김범규 : 직장암에 걸리면 대부분 인공항문을 달고 평생 살아가야 한다고 생각하지만, 최근 항문 보존술로 인공항문을 달고 살아가는 분들은 많이 줄었습니다. 그래서 직장암 치료에 대한 두려움 때문에 치료 적기를 놓치는 일은 더 이상 없었으면 하는 바람입니다. 오늘 저의 이야기가 시청자 여러분의 행복한 삶에 도움이 되었기를 바랍니다. 감사합니다.

한택원 PD (htw0092@ytn.co.kr)

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