건강보험 개편시 실손 자기부담 상향?…비급여 보험금 축소될 수도 [머니뭐니]

정부 종합계획안 ‘혼합진료 금지’ 놓고 논란
세부기준 없어 실손보험금 지급 증가 우려↑
손해율 악영향 미칠 수 있어 후속대책에 촉각
“자부담률 상향, 비급여 보험금 지급횟수 축소 가능성”

[헤럴드경제=강승연 기자] 정부가 국민건강보험을 개편하기로 하면서 국민 대다수가 가입한 실손의료보험에 미치는 영향에 대한 관심도 커지고 있다. 특히 비급여·급여 혼합진료 금지로 비급여 항목에 대한 실손보험금 지급이 늘어날 가능성을 우려하는 목소리도 나온다. 그 여파로 실손보험 자기부담률이 높아지거나 비급여 항목 실손보험금 지급 횟수를 제한하는 방안이 검토될 수 있다는 관측도 제기된다.

9일 보건복지부의 2024~2028년 건강보험 종합계획안을 보면, 4대 중점 추진과제로 ▷필수의료 공급 및 정당한 보상 ▷의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 ▷건강보험의 재정적 지속가능성 제고 ▷안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련을 제시했다.

이 가운데 보험업계에서 주시하는 것은 건강보험의 재정적 지속가능성 제고 부문 과제다. 정부는 의료남용 억제를 위해 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목에 대한 관리를 강화하고 실손보험에 대한 개선을 추진한다는 방침이다.

실손보험에 대해서는 개발·변경, 보장범위, 비급여 진료시 지급기준 등에 관한 복지부-금융위 간 사전협의를 제도화하고, 실손보험의 건강보험 급여 본인부담금 보장 개선을 유도하기로 했다. 그간 활동이 미진했던 공사보험협의체 등을 통한 협업체계도 강화할 계획이다.

박민수 보건복지부 2차관이 4일 정부서울청사에서 제2차 건강보험 종합계획을 발표하고 있다. [연합]

특히 도수치료, 백내장수술 등 비중증 과잉 비급여 진료와 급여 진료를 함께 진행하는 혼합진료를 내년부터 금지하는 방안이 추진된다. 실손보험에서 비급여 혼합진료 비율이 높은 도수치료(89.4%), 체외충격파치료(95.6%), 하이푸·맘모톰절제술(100%) 등이 타깃으로, 혼합진료의 급여항목을 건보공단에 청구할 수 없게 된다.

비중증 과잉 비급여 항목의 혼합진료 금지시, 해당 항목에 대해 실손보험금을 얼마나 지급해야 할지에 대한 기준은 아직 제시되지 않은 상태다. 지난해 공사보험협의체 본회의가 한 번도 열리지 않은 상태에서 발표된 이번 계획안에 대해 업계는 당혹해하면서, 구체적 기준이 담길 후속대책에 촉각을 곤두세우고 있다.

업계 일각에서는 기존에 혼합진료가 이뤄지던 비급여 항목을 사실상 100% 실손보험으로 보장해야 한다면, 의료기관에서 실손보험 가입자들을 대상으로 비급여 치료만 진행할 가능성 등을 우려하고 있다.

이 경우 실손보험 손해율에 악영향이 불가피한 만큼, 추후 본인부담금을 상향하거나 비급여 항목에 대한 보험금 지급 횟수를 제한하는 식으로 상품구조가 손질될 수도 있다는 관측이 나온다. 2021년 7월 이후 판매되고 있는 4세대 실손보험은 자기부담률이 급여 20%, 비급여 30%로 상향됐음에도 불구하고, 올해 손해율이 115.9%로 100%를 넘긴 상태다.

업계 관계자는 “실손 가입자를 대상으로 ‘비급여 진찰료’를 만드는 식으로 100% 비급여 진료를 행하면서 비급여 부풀리기를 할 가능성을 배제할 수 없다”며 “7월부터 4세대 실손보험 비급여 할인·할증제를 시행하는 만큼, 제도 효과를 지켜보면서 도수치료 등 주요 비급여 항목에 대한 실손보험금 지급 횟수를 제한하는 방향으로 검토가 이뤄질 것 같다”고 말했다.

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