건보 ‘양입제출’ 혁신과 현실적 난제[포럼]

김용하 순천향대 IT금융경영학과 교수

최근 보건복지부가 건강보험 혁신과 필수의료 보장을 축으로 의료개혁을 추진하겠다는 제2차 국민건강보험 종합계획안을 내놨다. 우리나라 건강보험보장률은 2021년 기준으로 64.5%다. 문재인 정부에서 세운 제1차 계획 목표 70%는 달성하지 못했으나 4대 중증질환 보장률은 84.0%이고, 고액 진료비 상위 50위 내 질환보장률은 80.3%로 중증·고비용 질환 중심으로 보장률이 개선됐다. 명목상의 보장률 목표 70%가 실패한 것은 비급여진료 팽창에 따른 총진료비 부담이 크게 증가한 탓이다.

비용 억제가 쉽지 않은 진료비 지불제도는 지역의료의 공백과 필수의료 기피 현상을 가속화해 왔다. 특히, 중증질환 중심의 보장성 확대가 상급종합병원의 쏠림 현상을 초래하고, 양적 보상 체계에서 필수의료에 대한 불충분한 수가 구조가 필수의료 기피 현상을 만드는 것이다. 본인 부담을 낮추는 보장성 강화는 불필요한 의료 이용을 증가시켰다. 대표적으로 초음파 MRI 진료비는 2018년 1891억 원에서 2021년에는 1조8486억 원으로 10배 급증했다.

제2차 계획안에서는 1차 계획의 한계 수정에 초점이 맞춰져 있다. 수가체계 정상화 차원에서 보완형 공공정책 수가와 대안적 지불제도를 만들어 지역과 필수의료 지원을 확대한다고 한다. 저출산 고령화에 따른 보험료 수입의 정체와 급격한 급여지출 증가에 대응하기 위해 양출제입(量出制入)에서 양입제출(量入制出)로, 병상과 장비의 지역별 적정 관리, 과다의료 이용자에 대한 본인 부담 차등화 등의 방안을 내놨다. 보장성을 강화하면서 재정 안정성도 추구하겠다는 복지부의 적극적 개혁 의지는 높이 평가해야겠지만, 과제는 구체적 방안 마련과 실행 가능성 강화다. 수가체계의 개편, 의료기관의 과잉진료, 보험 가입자의 도덕적 해이(moral hazard) 등을 단박에 쇄신하기 쉽지 않고, 초고령화의 진전으로 건강보험 재정지출 급증에 따른 보험료와 정부 재정 부담 증가가 불가피하기 때문이다.

2024년도 건강보험료율은 7.09%로 동결됐고, 이달부터 지역가입자의 재산보험료 축소 및 자동차보험료가 폐지돼 보험료 수입은 연간 9831억 원이 줄어들 것으로 추정된다. 2023년 건강보험 적립금은 28조 원이지만, 2026년부터는 건보 재정이 적자로 전환될 것으로 전망된다. 정부 발표대로 보험료율을 매년 1.49% 높여 재정이 안정될지는 불명확하고, 정부의 재정 절감을 위한 정책 대부분은 추진이 쉽지 않다.

필수의료 영역 강화에 향후 5년간 ‘10조 원+α’ 재원이 투입될 예정이고, 공공정책수가 도입에도 막대한 추가 예산이 든다. 지불제도 개혁을 위한 혁신계정을 도입하기 위해 총요양급여 비용의 2%인 2조 원을 투입한다. 상병수당(傷病手當) 도입, 간호간병 통합 서비스 확대, 취약계층에 대한 보장성 강화 등도 상당한 예산이 요구된다. 서비스 과잉 공급을 방지하기 위한 병상관리 강화, 혼합진료 금지 등은 의료기관의 반발이 예상되고, 의료 이용이 현저하게 적은 가입자에게 납부한 건강보험료 10%를 지원하는 건강바우처 제도는 참신하지만 비용·효과성을 따져봐야 한다. 무엇보다, 의대 정원 확대에 대한 의사 반발은 발등의 불이다. 갈 길은 멀지만, 정책 추진은 신중해야 한다.

김용하 순천향대 IT금융경영학과 교수