백내장 수술에서 다초점렌즈 삽입술... 실손보험 분쟁

[사진=게티이미지뱅크]

우리나라 사람들의 기대수명이 연장되면서 노화와 관련된 여러 질환들이 증가하고 있는데 이중 하나가 바로 백내장이다. 백내장이란 우리 눈에서 렌즈역할을 하고 있는 수정체가 혼탁해지면서 사물이 잘 보이지 않는 질병으로 백내장수술은 혼탁해진 수정체를 인공수정체로 교체하는 수술이다.

기존의 백내장수술에 사용되는 단초점렌즈 인공수정체는 초점이 하나만 되는데, 개발된지 오래되었기 때문에 가격이 높지 않아 건강보험급여 대상이 된다. 최근에는 노안으로 인한 시력보정도 함께 교정할 수 있는 다초점 인공수정체가 개발되어 임상에서 사용되고 있다. 문제는 다초점렌즈는 최근에 개발되어 상대적으로 가격이 높다. 단초점렌즈 보다 가격이 10배까지 높고 건강보험급여 대상에 지정되지 않아 해당비용을 환자본인이 모두 부담하여야 한다.

하지만 실손보험에 가입한 사람의 경우 해당 비용을 실손보험에서 환급을 받을 수 있다. 이러한 이유로 실손보험에 가입한 많은 사람들이 백내장수술을 받을 때 다초점렌즈를 사용하는 경우가 급격히 증가하였고 이로 인하여 실손보험회사들의 비용이 급격히 증가하였다. 이에 실손보험회사는 다초점렌즈를 이용한 백내장 수술을 받은 환자들의 환급을 거부하고 소송을 제기하였다.

백내장 수술과 관련하여 실손보험회사는 1) 다초점렌즈는 시력교정효과가 있는데 이러한 시력교정효과목적은 외모개선목적에 해당하는 것으로 실손보험 환급대상이 아니고, 2) 백내장수술을 하게 되면 수술후에 문제가 없으면 그날 바로 퇴원을 하게 되는데 이러한 수술은 입원치료가 아닌 외래치료라고 주장하였다. 실손보험약관에 따르면 입원치료의 경우 치료비 전액을 보상하게 되지만 외래치료인 경우 하루 20-30만원 정도만 보상하고 있다. 참고로 환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리하에 치료를 받는 경우에는 입원치료(낮병동 입원)로 인정된다.

이 중에서 한 사건이 크게 이슈가 되었다. 다초점렌즈를 사용하여 백내장수술을 받고 당일 퇴원한 환자가 백내장수술 및 입원의료비 약 6백만원을 보험사에 청구하였다. 당시 실손보험 약관상 통상 5천만원 이상까지 보장이 되고 통원의료비는 약25만원 정도만 보장이 되었다. 2022년 고등법원은 수술준비로부터 수술종료까지 2시간 정도가 소요되었을 뿐이고, 해당의료기관은 입원실이나 병상을 운영하지 않는 것으로 확인되었기 때문으로 낮병원 입원료가 발생할 수 있는 조건을 갖추지 못함을 이유로 보험회사는 외래치료에 따른 비용만 지불하면 된다고 판결하였다. (서울고등법원 2022.1.20. 선고 2021나2013354, 2021나2013361판결). 그리고 대법원은 심리불속행으로 위의 원심판결을 그대로 확정하였다. 보험사는 위 판결을 근거로 모든 백내장수술에 대하여 진료비 전액보상을 거부하고 통원의료비정도만 보상하기 시작하였다. 이로 인하여 민원과 소송제기가 크게 늘어났다.

하지만 법원의 판결에서 모든 백내장수술에 대하여 입원치료로 인정할 수 없다고 판단한 것인지, 아니면 해당사항에 한하여만 입원치료가 인정되지 않는다고 판단하는 것인지 애매하였다. 오히려 판결문에 따르면 백내장 수술을 받고 6시간 이상 관찰을 받았다면 보험사에 입원의료비를 청구할 수 있다고 볼 수 있기 때문이다. 이러한 문제로 최근 백내장 수술과 관련하여 많은 법정분쟁이 제기되었고 최근에 백내장 수술은 입원치료에 해당되고 시력교정효과는 부수적인 효과라고 하면서 보험사에게 입원보험금을 지급하도록 하는 판결이 증가하였다. 문제는 백내장수술에 대한 보험료를 환급받기 위해서는 법원에서 소송을 통해서만 가능하다는 것이다.

-백내장 수술, 실손 보험료 받기위한 소송 계속

백내장 수술에 대한 실손보험금 지급과 관련된 소비자 불만과 보험회사와의 분쟁이 증가하면서 사회적인 논란이 커지자 지난해 12월 정부는 '백내장 실손보험금 지급기준 정비방안'에 대한 보도자료를 통해 65세 이상 고령자, 종합병원 혹은 상급종합병원에서 백내장 수술을 받은 경우 추가적인 증빙없이 진료비를 환급받을 수 있도록 하였다. 이와 함께 백내장 수술 시 기저질환, 합병증/부작용 발생, 타 수술을 병행 등 입원이 필요할 수 있다는 점을 고려하여 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험사의 보상기준을 명확하게 하기로 하였다.

정부는 2021년도 이후부터 정비방안 발표일 이전 수술건에 대하여도 소급적용을 하도록 하여 소비자 피해를 구제하기로 하였다. 따라서 소비자들은 별도로 보험금 지급신청을 하지 않아도 보험회사는 과거에 지급되지 않거나 통원보험료만 지급된 건에 대하여 전면재심사를 거쳐 보험금을 추가 지급할 예정이라고 하였다. 다만 65세 미만이면서 병원 혹은 의원급 의료기관에서 수술을 받고 경미한 합병증이나 부작용 등으로 입원 필요성이 인정되기 어려운 경우 증빙서류를 제출해도 입원보험금이 지급되지 않을 수 있다고 설명하였다. 보험업계도 상생방안의 일환으로 수술일 기준 만 70세 이상 고령자와 의료급여 수급권자 등 취약계층에 대해서는 입원필요성에 대한 심사없이 입원보험금을 지급하는 방안을 자율적으로 실시하기로 하였다.

이제까지 백내장수술과 관련된 논란을 정리해보았다. 현재까지 법원의 판결을 보면 다초점렌즈를 사용한 백내장 수술은 의료기술이 발달하면서 시력교정효과가 부수적으로 생긴 것으로 판단하였고 다초첨렌즈를 사용한 것이 과잉진료에 해당한다는 언급은 없다. 그럼에도 불구하고 실손보험회사와 정부는 다초점렌즈를 사용하는 것이 과잉진료라고 판단하고 있다. 만약 행정당국이 백내장 수술에서 다초점렌즈 사용하는 것이 과잉진료나 불필요한 의료행위라고 판단하면 임상에서 다초첨렌즈 사용을 하지 못하게 하거나 아니면 수술을 한 의사에게 면허정지라는 행정처분을 시행할 수 있음에도 이를 시행하지 않는 것이 이상하다. 현재 의료법시행령 제32조 제4항에서는 불필요한 검사/투약/수술 등 지나친 진료행위를 하거나 많은 진료비를 요구하는 행위의 경우 의료인의 품위를 심하게 손상시키는 행위로 인정되어 1년의 범위에서 면허자격을 정지시킬 수 있다.

다초점렌즈의 안전성과 효과성이 입증되었다면 다초점렌즈를 건강보험급여로 바꾸고 사용범위를 명확히 제한한다면 앞으로 다초점렌즈와 관련된 논란을 최소화하는 지름길이라고 생각한다.

박창범 교수 (heartp@kormedi.com)