필수의료 수가 높이고 추가 보상 도입… ‘의사 쏠림’ 막는다 [2차 건보 종합계획 발표]

진찰·검사·처방 등 현행 ‘행위별 수가’
환자 많이 볼수록 이익… 3분 진료 불러
공공정책수가·대안적 지불제도 도입
고난도·고위험 의료에 ‘추가 수가’ 산정
의료 질·성과 따라 차등 보상 제공도
비급여항목 관리 강화 ‘의료쇼핑’ 방지
건강보험료율 상한 확대 논의도 시작

보건복지부는 4일 제2차 국민건강보험 종합계획을 발표하고, 꼭 필요한 의료를 튼튼히 보장하는 것은 물론, 합리적인 가격 조정으로 의료 공급을 정상화하겠다고 밝혔다. 특히 필수의료 분야 등에 저평가된 보상을 높여 의료인력을 유도하고, 국민의 필수의료 분야 접근성을 높이는 것이 핵심이다.

정부는 단순히 의료행위 자체에 보상하는 것이 아니라 의료행위의 난이도, 지역 편차 등 다양한 요인에 따라 충분히 보상할 수 있도록 공공정책수가를 도입하고, 진료량보다는 의료의 질과 성과에 따라 달리 보상하는 대안적 지불제도 도입을 추진한다는 방침이다.

지난달 8일 서울의 한 소아청소년과 병원에서 부모들이 아이와 함께 진료를 기다리고 있다. 겨울철 독감이나 신종 코로나바이러스 감염증(코로나19) 같은 호흡기 질환이 유행하며 병원을 찾는 환자가 늘어나고 있다. 세계일보 자료사진

지금까지는 건강보험 지불제도는 진찰, 검사, 처방 등 행위별로 수가를 매겨 의료기관에 지급하는 것이 대부분이다. 이처럼 양적 보상이 이뤄지다 보니 배후 인구나 환자가 수도권에 비해 현저히 적은 지방 의료기관에는 불리했다. 또 행위별 수가에 위험도, 난이도 등의 요소가 제대로 반영되지 않아 진료과목 및 분야별 보상 불균형이 심화했다. 이는 결국 필수의료 기피로 이어진 것으로 복지부는 분석했다. 또 실손보험 기반의 고수익 저위험 비급여 의료행위가 늘어난 것도 필수의료 분야 기피를 가속화했다. 비급여 진료가 많은 피부과와 성형외과의 경우 올해 전공의 확보율이 100%를 달성했지만, 필수의료 분야인 소아청소년과의 경우 25.7%, 흉부외과의 경우 38.1%에 그친 것에서도 알 수 있는 대목이다.

복지부는 우선 이러한 불균형을 해소하기 위해 행위별 수가 결정 시 필수의료 과목의 상대가치점수를 집중적으로 높일 방침이다. 행위별 수가는 건보가 매년 의료기관과 협상해 결정하는 ‘환산지수’에 의료행위의 업무량과 인력, 위험도 등을 따지는 ‘상대가치점수’를 반영해 결정하는데 그간 저평가된 필수의료 분야의 상대가치점수를 더 높여가겠다는 것이다. 또 매년 의료비용을 분석해 저평가된 항목은 인상하고, 고평가된 항목은 동결하는 등 조정해나갈 계획이다.

종합계획에서 제시된 공공정책수가의 경우 의료행위의 난이도·위험도·시급성, 의료진의 숙련도·당직 대기 시간, 지역격차 등 기존 행위별 수가 산정 시 충분히 반영하지 못했던 부분들이 보완되는 개념이다. 이렇게 되면 고난도 수술 등이 많고, 업무강도가 높은 필수의료 분야 의료행위에 수가를 더 높일 수 있게 된다.

의료의 질적 서비스를 높일 수 있는 대안적 지불제도도 과목 간, 지역 간 의료서비스의 불균형을 보완할 수 있을 것으로 기대된다. 대안적 지불제도는 행위별 수가의 틀을 넘어, 진료량보다는 의료의 질, 성과 달성에 따라 차등 보상을 제공하는 것이다. 정부가 지난해부터 시행해온 어린이 공공전문진료센터 사후보상 시범사업이 대표적이다. 이는 성과목표 달성 수준과 연계해 어린이 공공전문진료센터 운영 손실을 기관별로 차등보상해주는 사업이다. 올해 하반기부터 지역 의료기관이 협력해 지역의 환자들을 유기적으로 진료하는 ‘지역의료 혁신 시범사업’과 같은 형태로도 진행된다.

복지부는 이러한 제도가 정착되면 ‘3분 진료’처럼 양에만 치중하는 의료행위는 줄어들고, 의료의 질도 보장될 것으로 기대하고 있다.

전문가들은 매년 행위별 수가를 인상하는 정책을 없앨 필요가 있다는 의견도 제시했다. 정형선 연세대 교수(보건행정학)는 “공공정책수가나 대안적 지불제도 등으로 기존의 부분을 보완해주는 것은 환영하지만, 매년 평균적으로 행위별 수가를 올려주는 것은 폐지할 필요가 있다”고 제언했다. 정 교수는 “필수과 의사들이 수입이 적어서가 아니라 상대적으로 다른 과에 비해 수입이 적은 것이 기피 요인이라 생각한다”며 “필수의료 분야 등 필요한 부분만 올려줘야 그 분야가 더 부각될 뿐 아니라, 건보 재정 지출 구조도 감당할 수 있을 것”이라고 덧붙였다.

고령화의 가속화와 함께 의료비가 점차 급증함에 따라 보험료율 상한을 높이는 사회적 논의도 시작될 전망이다. 현재 건강보험료율의 법정 상한은 8%인데 지난해 건강보험료율이 7.09%로 처음으로 7% 선을 돌파하며 상한에 가까워졌다. 추후 연간 10조원 이상이 들어가는 요양병원 간병 급여화가 본격화되는 등 재정 지출이 더 늘어나게 되면 보험 재정의 안정적인 운용과 지속성을 위해서라도 적정 부담에 대한 향후 논의가 필요한 상황이다.

일본의 경우 지난해 경우 보험료율이 10∼11.82%, 프랑스는 13.25%, 독일은 16.2%다. 박민수 복지부 제2차관은 이날 브리핑에서 “2028년까지 8%를 넘지는 않을 것으로 보고 있어 이번 계획 도중에 법정 상한을 논의해야 할 상황은 벌어지지 않을 것으로 생각한다”면서도 “점점 고령화가 되면 상한에 가까이 가는 상황이 도래할 것이기에 그 논의가 불가피할 것”이라고 말했다.

이와 함께 정부는 ‘의료 쇼핑’과 같은 과도한 의료서비스를 막기 위해 비급여 항목에 대한 관리도 강화한다. 도수치료, 백내장 수술 등 비중증 과잉 비급여 진료 등의 경우 급여·비급여 혼합진료를 금지하고, 주기적인 재평가를 통해 효과에 비해 과도하게 높은 비용이 드는 등의 문제가 있는 비급여 항목은 퇴출할 방침이다. 또 환자에게 비급여 진료 정보를 충분히 제공하는 한편, 비급여 항목별 권장가격을 제시하는 방안도 검토한다. 금융위원회와 협력해 실손보험 개선 체계도 구축할 계획이다. 아울러 무임승차 방지를 위한 피부양자 제도의 경우도 2028년까지 충분한 사회적 논의를 거쳐 확정한다는 계획이다.

이정우 기자 woolee@segye.com