행위별 수가제 대수술…병원 3분 진료 사라질까(종합)

공공정책수가 대안적지불제도 등 보완
비급여진료 관리 보험료율 상향 논의 시작

[이데일리 이지현 기자] 의료 행위에 따라 의료비용이 책정되는 행위별 수가제에서 의료의 질과 성과에 따라 차등 보상하는 대안적인 지불제도가 도입된다. 의사-환자 대면진료 시간이 3분에 불과한 과소진료가 줄어 의료의 질이 높아질 것이란 기대가 커지고 있다.

필수의료 보상↑ 과잉·과소 진료↓

4일 보건복지부는 서울 광화문 정부서울청사에서 이같은 내용을 골자로 한 ‘제2차 건강보험 종합계획’을 발표했다. 지난 1일 필수의료 패키지를 공개한 데 이어 재정적 뒷받침을 할 국민건강보험의 알뜰한 재정관리방안을 이날 공개한 것이다.

2025년이면 대한민국은 국민 5명 중 1명이 65세 이상인 초고령화 사회에 진입한다. 현재 의료시스템이라면 의료비용은 눈덩이처럼 커질 수밖에 없는 구조다. 이에 정부는 앞으로 건강보험 재정을 안정화하면서 지출구조도 개혁해 지속 가능한 건보시스템을 만들려는 것이다.

박민수 복지부 2차관이 4일 정부서울청사에서 제2차 건강보험 종합계획 관련 브리핑을 하고 있다.

우선 건보지출의 가장 큰 비중을 차지하는 의료비 지출구조를 손질한다. 현재 적용되고 있는 행위별 수가제는 진찰, 검사, 처치 등 개별 의료 행위별로 수가를 매겨 지급하는 방식이다. 의료기관이 더 많은 의료행위를 제공할수록 수익이 커지는 구조여서 과잉진료를 유발하는 원인으로 지적됐다. 정부는 앞으로 ‘성과’를 중심으로 평가하고 보상한다는 방침이다. 업무 강도가 높은데도 저평가됐던 의료행위에 대한 상대가치점수를 집중적으로 높여 수가를 올린다. 또 1년 단위로 의료비용이 적절한지 분석해 저평가된 항목을 위주로 신속하게 수가를 조정한다. 이때 고평가된 항목은 수가를 동결한다.

의료행위의 난이도와 위험도, 시급성, 의료진의 숙련도와 당직·대기 시간, 지역 격차 등도 보상될 수 있도록 공공정책수가도 도입한다. 행위별 수가만으로는 보상이 불충분한 의료 행위에 대해 공공정책수가를 더해 추가적인 보상을 하는 방식이다. 공공정책수가는 분만 인프라 강화를 위한 지역안전수가, 안전한 분만 환경 조성을 위한 안전정책수가, 고위험 분만에 대한 정책 등에 적용된다. 진료량보다 의료의 질과 성과 달성에 따라 차등 보상을 제공하는 대안적 지불제도도 도입한다.

박민수 복지부 2차관은 “기존에 수가방식과 완벽히 다른 새로운 수가 방식으로 지급해야만 (의료)행태가 바뀔 것”이라며 “새로운 지불제도가 현재 수가제도를 완벽하게 대체하기 어렵지만 빠르면 올해 안에 시범사업으로 해볼 계획”이라고 설명했다.

건보재정 구멍 막고 인상 논의 시동

대표적으로 건보재정을 갉아먹는 요인으로 지목된 비급여 관리도 강화한다. 우선 비급여와 급여를 섞어 사용하는 ‘혼합진료’를 금지한다. 급여가 적용되는 물리치료를 받을 때 비급여 항목인 도수치료까지 받도록 유도해 환자 부담을 늘리는 식의 행태를 없애겠다는 것이다.

또 주기적으로 의료기술을 재평가해 효과성 등을 검증하고, 문제가 있는 비급여 항목은 목록에서 퇴출해 의료 현장에서 사용할 수 없게 할 방침이다. 기존 급여 항목도 안전성, 비용효과성 등을 재평가해 효과에 비해 과도하게 높은 비용이 드는 급여 항목은 가격을 조정하거나 퇴출하고, 반대로 꼭 필요한 항목은 보상을 강화한다.

박민수 차관은 “국민이 진료를 위해서 필요한 비급여를 제한할 이유가 전혀 없다”며 “의료적 필요도를 넘어서 과도하게 남용이 되는 것만 선별적으로 점검할 계획”이라고 설명했다.

국민이 평소에 건강관리에 신경을 써서 과도한 병원비를 예방할 수 있는 유인책도 마련했다. 앞으로 연간 병원방문이 연간 4회 미만으로 의료이용이 현저히 적은 사람을 대상으로 전년 납부한 보험료의 10%(연간 최대 12만원)를 병원과 약국에서 쓸 수 있는 ‘건강바우처’로 돌려주는 제도를 도입한다. 복지부는 의료 이용량이 상대적으로 적은 20~34세 청년을 대상으로 시범사업을 추진한 후 전체 연령으로 가입자 대상을 확대할 방침이다.

‘건강생활실천지원금’의 지원 대상도 확대한다. 건강생활실천지원금은 고혈압과 당뇨병 등 만성질환 환자가 걷기 등 스스로 건강생활을 실천하거나 의원에서 제공하는 질환 관리 서비스에 지속적으로 참여할 경우 연간 최대 8만 포인트를 적립하고 이를 지정된 온라인 쇼핑몰에서 사용할 수 있도록 하는 환자 인센티브다. 정부는 포인트 지급기준을 완화하거나 대상질환을 확대하는 것을 검토하고 있다.

이와 달리 지나치게 의료 이용이 많은 사람이나 필요도가 낮은 의료 행위에 대해서는 본인부담률을 높일 계획이다. 본인부담률은 전체 의료비 중 건강보험에서 지원하는 비용을 제외하고 환자가 직접 부담하는 비용이 차지하는 비율을 뜻한다.

이미 연간 외래진료 횟수가 365회를 넘는 사람의 외래진료 본인부담률을 통상 20% 수준에서 90%로 높이는 방안을 추진 중인데 여기에 더해 물리치료를 1개 기관에서 1일 1회 넘게 이용하면 본인부담률을 올리는 방안도 검토한다.

현행 8%인 보험료율의 법정 상한 상향 조정에 대한 사회적 논의도 추진한다. 건보재정을 적재적소에 쓰면서 안정적으로 관리하더라도 중장기적으로 고갈될 수 있다는 것을 감안해 건보 재정에 대한 국고지원 방식·지원 규모를 재검토하려는 것이다. 지난해 기준으로 주요국의 보험료율을 보면 일본(10~11.82%), 프랑스(13.25%), 독일(16.2%) 등이다. 복지부는 재원확대와 더불어 건보재정의 무임승차를 막기 위한 피부양자 제도개선, 다빈도 외래진료에 대한 본인부담금 상향을 추진할 예정이다. 새로운 소득 행태인 유튜브 수익에 건강보험료를 부과한 것처럼 새 재원 발굴도 진행할 계획이다.

박민수 차관은 “건강보험은 의료개혁을 뒷받침할 수 있도록 그 재정의 안정적 운용에 방점을 두고 안정적으로 운영해 나가겠다”고 강조했다.

이지현 (ljh423@edaily.co.kr)