현대해상, '본인부담상한제' 종지부… 보험금 이중수령 꽉 막았다

대법원 "보험사, 초과액 지급 의무 없다"
1세대 손해율 안정화, 보험료 인하 기대감

현대해상이 본인부담상한제와 관련한 소송에서 승소했다. 이번 판결은 1세대 실손보험 손해율 악화에 상당한 영향을 미쳤던 보험금 이중수령 사례 감소에 영향을 미칠 것이란 전망이 나온다./사진=현대해상

1세대 실손의료보험(실손보험) 보험금 본인부담상한제를 둔 보험사와 가입자간 분쟁이 보험사 측 승소로 마무리 됐다. 대법원이 '본인부담상한액' 초과액 지급 여부에 대해 현대해상 측 손을 들어준 것이다.

2004년 본인부담상한제를 도입한 이후 1세대 실손보험과 관련한 분쟁은 총 23건이다. 이중 보험사 승소는 11건, 패소는 12건이다. 즉 현대해상이 승률 47.8%를 뚫은 것. 이번 판결은 법원에 계류 중인 소송 사건에서 보험사에 유리한 영향을 미칠 것으로 보인다.

2일 관련업계에 따르면 이르면 이달 중 현대해상은 영업현장과 1세대 실손보험 가입자들에게 본인부담상한액 초과액을 부지급 하겠다는 내용의 안내를 강화할 예정이다. 그동안 일부 가입자들은 현대해상을 포함해 보험사들을 대상으로 본인부담상한액을 초과하는 금액까지 지급하라며 소송을 제기한 바 있다.

현대해상은 이번 판결을 근거로 본인부담상한액을 초과한 금액 경우 실손보험금 지급 대상이 아니며 국민건강보험공단에서 받는다는 사실을 다시 강조한다는 방침이다.

최근 논란이 된 본인부담상한제는 서민 가계 부담을 줄여주기 위해 건강보험공단에서 의료비에 대해 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 부담해주는 제도다. 개인의 소득에 따라 차등 지급되며 일부 항목에 대해서는 의료 쇼핑을 막기 위해 제한하고 있다.

현대해상의 이번 소송전은 2021년 10월 1세대 실손보험 가입자가 입원치료비에 대한 보험금 지급을 현대해상에 청구하면서 시작했다. 당시 현대해상은 도수치료 비용 등은 실손보험금 지급 대상으로 인정하기 어렵고 본인부담상한액을 초과하는 금액은 건보공단에서 환급 가능한 금액이라며 보험금 지급을 거부했다. 이에 가입자는 소송을 제기했다.

올해 1월25일 대법원은 '국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 부분이 실손의료보험(1세대) 지급대상에 해당하는지 여부(2023다283913)'에 대해 "국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 국민건강보험공단이 부담하는 비용"이라고 밝혔다.

2009년 9월까지 판매한 1세대 실손보험은 2~4세대 실손보험과 달리 '본인부담금상한제에 따른 환급금은 보험금 지급 대상이 아니다'라고 명시된 표준약관이 없다. 즉 소송에 들어가면 보험사 측이 불리할 수 있다.

실제 2~4세대 실손보험 본인부담상한제와 관련한 9건의 소송에서 보험사는 모두 승소한 반면 1세대 실손보험 본인부담상한제에 대한 23건의 소송에서 보험사 승소사례는 11건이다.

1세대 실손 가입자는 실손보험금을 청구 후 보험금을 수령하고 본인부담상한제 환급금까지 추가로 받게 되면서 실제 지출한 의료비 이상으로 초과 이익을 챙길 수 있는 것이다.

이에 보험사는 실손보험금 지급 시 환급금을 보장하지 않거나 보험금을 환수하는 등의 조치를 했다. 영업일 3일 이내에 보험금을 지급하는 실손보험과 달리 본인부담상한제에 따른 환급금은 이듬해 지급한다. 보험사들은 사전에 환급금을 추정해 실손보험금을 제공하기도 한 것이다. 일부 소비자는 초과되는 보험금에 대해 반환을 거부하기도 하는 등 민원이 지속적으로 발생한다.

이번 판결로 보험업계에서는 1세대 실손보험 손해율도 낮출 수 있을 것으로 기대하고 있다. 백내장 수술 대법원 판례가 과잉진료 문제 개선으로 이어져 1세대 실손보험 손해율 관리에 긍정적인 영향을 미친 만큼 이번 사례도 비슷한 효과를 낼 것으로 보는 것이다. 보험사들은 중장기적으로 1세대 실손보험료 인하로도 이어질 수 있을 것으로 전망한다.

보험업계 관계자는 "보험사와 국민건강보험공단에서 이중으로 보험금을 수령하던 사람들이 줄어들면서 다수의 보험 가입자들에게 혜택이 돌아갈 것으로 본다"고 말했다.

전민준 기자 minjun84@mt.co.kr
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