“여보 병원만 배불렸네”…끝나지 않은 백내장 수술 실손 후폭풍 [어쩌다 세상이]

“보험금 나오니 걱정 말라”
병원 믿고 다초점 렌즈 삽입술
보험금 지급 거절에 소비자 ‘낭패’
금감원 대책 내놨지만 ‘미봉책’

[사진 제공 = 연합뉴스]

최근 의료계의 최대 이슈는 실손의료보험(실손보험)이라고 할 수 있습니다. 그 중에서도 가장 주목을 많이 받고 있는 주제는 백내장 수술 관련 보험금입니다.

백내장 수술은 눈 속의 불투명해진 수정체를 제거한 후 새로운 인공수정체를 넣는 수술입니다. 인공수정체에는 크게 단초점 렌즈와 다초점 렌즈가 있는데, 단초점 렌즈는 한 개의 초점에만 상이 맺히는 렌즈입니다. 단초점 렌즈를 삽입한 경우 원거리 또는 근거리 한곳의 시력만 상승하고 나머지 거리는 안경을 착용해 보완해야 합니다. 반면, 다초점 렌즈는 두 개 또는 세 개의 초점에 상이 맺히기 때문에 먼 곳부터 가까운 거리까지 안경 없이 생활할 수 있습니다.

단초점 렌즈 삽입은 건강보험이 적용되기 때문에 20~30만원 정도 본인 부담금액이 발생합니다.

이에 반해 다초점 렌즈 삽입은 비급여로 병원마다 비용이 다른데 보통 한 쪽에 500만원 정도 비용이 발생합니다. 양쪽 눈 모두 수술하면 비용이 대략 1000만원에 달합니다.

여기서부터 보험 분쟁의 시작입니다.

외모 개선 목적 시력교정술 인정 한 해

먼저, 실손보험은 외모 개선을 목적으로 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술은 보험금을 지급하지 않는다고 정해두고 있습니다. 보험사는 이를 근거로 다초점 렌즈 삽입의 경우 시력교정술에 해당하기 때문에 보험금을 지급받을 수 없다고 주장해 왔습니다.

하지만 법원은 보험사의 이런 주장에 대해 대체적으로 타당하지 않다고 판단해 보험소비자의 손을 들어줬습니다.

이에 따라 보험사는 2016년 1월 건강보험이 적용되지 않는 치료 재료가 사용된 경우 보험금을 지급하지 않겠다고 약관을 개정했습니다.

2016년 1월 이후 실손보험에 가입한 사람들은 다초점 렌즈 삽입술에 따른 치료비 보상을 받지 못하게 된 셈이죠.

그러던 중 일부 병원들이 영리 추구를 목적으로 브로커를 통해 환자를 유치한 다음 당장 수술이 필요한 수준이 아님에도 다초점 렌즈 삽입술을 시행해 수익을 얻고 있다는 제보와 소문이 돌았습니다.

실제 몇 년 만에 다초점 렌즈 삽입술과 관련한 실손보험금 청구가 비정상적으로 급격히 늘어났습니다. 문제가 있다고 판단한 보험사들이 보험금 지급을 미루자 환자와 보험사 그리고 병원 간에 큰 갈등이 생겨났습니다.

보험사는 범죄 혐의가 의심되는 병원들을 골라 경찰 조사를 의뢰하기도 하고 민사 소송을 진행하기도 했습니다.

환자들은 보험금이 나오니 걱정 말라는 병원의 말을 믿고 수술을 했다가 보험금을 받지 못하게 되자 보험사를 상대로 소송을 제기하거나 그냥 포기하기도 했습니다.

“백내장 수술은 입원 아닌 통원치료”

이와 관련한 연장선에서 2022년에는 유의미한 대법원 판결이 선고됐습니다. 바로 백내장 수술을 받는 동안 병원에서 받은 치료는 입원치료로 볼 수 없다는 것입니다.

실손의료비는 입원의료비와 통원의료비 항목으로 나눌 수 있습니다. 입원치료를 받은 경우 보통 1년에 5000만원까지 보상을 받을 수 있는 반면, 통원치료의 경우 하루 20~30만원 수준에서 보상을 받을 수 있습니다.

대법원 판결 취지에 따르면 다초점 렌즈 삽입술을 받은 환자들은 실손의료비 중 통원의료비 항목으로 적용받아 병원비로 1000만원을 냈더라도 실손보험에서 20~30만원 밖에 받을 수 없다는 것입니다.

이같은 판결이 선고되자 백내장 수술에 대한 필요성이 인정돼 간간이 보험금이 지급됐던 경우마저 사라졌습니다. 보험사는 피보험자(보험사고 대상자)들에게 해당 대법원 판결을 들이 밀며 입원의료비가 아닌 통원의료비를 적용해 20~30만원만을 지급했습니다.

“환자에 따라 입원치료로 볼 수 있어”

백내장 분쟁은 대법원 판결에 일단락되는 것 같았지만, 지난해 하반기 해당 판결과 상반되는 내용의 하급심 판결이 여러 건 선고됐습니다. 백내장 수술은 환자에 따라 입원치료로 볼 수 있다는 것입니다. 위 판결에 대해서 보험사가 상고를 하지 않아 대법원에 판단은 아직 이뤄지지 않았습니다.

상황이 이렇게 복잡해지다 보니 금융감독원은 지난해 말 백내장 수술 관련 실손보험금 지급 기준을 정비하겠다고 밝혔습니다.

내용은 수술일 기준 만 65세 이상인 사람이 종합병원이나 상급종합병원에서 단초점 렌즈를 사용한 백내장 수술을 받은 경우에 대해서만 보험금을 지급하도록 하는 게 골자입니다.

그러나 현재 분쟁의 주된 주체가 다초점 렌즈를 삽입한 사람들이란 점을 볼 때 딱히 현재 분쟁을 잠재울만한 큰 의미가 있는 조치는 아니라는 생각이 듭니다.

법무법인 한앤율 한세영 변호사는 “현재까지도 다초점 렌즈 삽입술을 받은 보험소비자가 병원에 지불한 비용만큼 보험금을 온전히 지급받기 위해서는 보험금 청구 소송을 할 수밖에 없는 상황”이라고 전했습니다.

병원은 이미 치료비를 지급 받아 만족을 얻었지만 환자들은 패소 가능성이 존재하는 소송을 고민해야 하는 상황이 돼버린 셈입니다.