백내장 수술, 보험급 지급 절차 간소화로 16만명 혜택 본다

금감원, 백내장 보험금 지급심사 감독행정
60세 이상 백내장 수술 환자 37만명
보험사, 백내장 관련 보험금 재증가 우려도

일러스트=이은현

백내장 수술에 대한 보험금 지급 절차가 간소화돼 16만명에 달하는 가입자가 혜택을 볼 것으로 예상된다.

손해보험사들은 1조원에 달하는 백내장 수술 보험금 누수로 백내장 관련 보험금 지급 심사를 강화했다. 이 때문에 선량한 가입자들마저 보험금 지급을 거부당하는 사태가 발생하자 금융 당국이 고령자 대상 수술이나 상급종합병원의 수술 등에 대해서는 보험금 지급 기준을 완화하라고 지침을 내렸다.

25일 금융 당국에 따르면 금융감독원은 지난 24일 손보사들에 백내장 수술과 관련한 보험금 지급 시 필요한 경우에만 보험금 청구서류를 요구하라는 내용의 감독행정을 내리면서 손보사들은 본격적으로 백내장 보험금 재심사에 나섰다.

금감원은 이번 감독행정에서 손보사가 ▲고령자(수술일 기준 만 65세 이상) 대상 수술 ▲단초점 렌즈(건강보험 급여항목)를 사용한 수술 ▲종합병원 및 상급종합병원에서 시행한 수술 중 하나에 해당하면 추가 증빙자료 없이 수술 필요성을 인정할 필요가 있다고 명기했다. 다만, 이 경우에도 의사의 백내장 진단이 확인되고 보험사기 정황이 없어야 한다.

또, 금감원은 소비자가 입원 필요성을 입증할 수 있는 객관적인 증빙서류를 제출하는 경우 입원보험금이 지급되도록 보험회사의 보상 기준을 명확하게 하라고 했다. 백내장 수술 시 기저질환, 합병증·부작용 발생, 다른 수술 병행 등의 경우 입원이 필요할 수 있다는 점을 고려한 것이다.

일러스트=이은현

손보사들은 백내장 수술과 관련해 과잉진료, 보험사기 의심행위 등이 확산하면서 지급 보험금이 크게 증가하자 지급심사를 강화했다. 백내장 실손보험금 지급 규모는 2020년 7598억원, 2021년 1조1210억원, 2022년 8505억원을 기록하다가 손보사가 심사를 강화한 지난해 상반기 606억원으로 크게 줄어들었다.

이번 조치로 백내장 관련 보험금 지급 대상이 많게는 16만명까지 늘어날 것으로 예상된다. 국민건강보험공단 주요수술통계연보에 따르면 2021년 기준 40대 이상 백내장 수술 환자가 49만3317명인데, 이 중 60세 이상에서 백내장 수술을 받은 인원은 36만9038명이다. 60세 이상 실손보험 가입률은 2022년 기준 44.1%라는 점을 고려할 때 백내장 수술을 받은 환자 중 대략 16만명이 보험에 가입돼 있을 것으로 예상된다. 금융 당국 관계자는 “정확한 수치는 밝힐 수 없지만, 그동안 보험금을 받지 못한 고령층의 비중이 꽤 높아서 이번 조치로 혜택을 받는 이들이 많을 것이다”라고 설명했다.

다만, 백내장 수술 관련 보험금 지급 기준 완화에도 일부 금융 소비자들 사이에서는 보험금을 받기 쉽지 않다는 의견도 나온다. 특히 백내장 발병 연령이 낮아지면서 40~50대에서도 백내장 수술이 필요한 경우가 있지만, 연령 기준이 생기면서 심사가 여전히 깐깐하다는 지적도 있다. 2021년 기준 40대가 받은 수술 중 두 번째로 큰 비중을 차지하는 수술이 백내장 수술(12.0%, 2만1572명)이다. 50대는 백내장 수술을 가장 많이 받았다. 50대가 받은 수술 중 백내장 수술이 차지하는 비중은 36.4%(10만2707명)다.

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