상급종합병원 경증 환자 줄인다…중증 진료 늘릴수록 보상↑

오늘 건정심…중증진료 강화 시범사업 추진
삼성서울병원 등 3곳 참여…연 최대 900억
제네릭 등 약제 급여 1096개 상한액 인하
슬관절강내 주사제 본인부담률 80%→90%

[서울=뉴시스] 정병혁 기자 = 박민수 보건복지부 2차관이 지난해 12월28일 서울 서초구 국제전자센터 대회의실에서 열린 2023년 제30차 건강보험정책심의위원회에서 모두발언을 하는 모습. 2024.01.25. jhope@newsis.com

[세종=뉴시스]이연희 기자 = 경증 환자의 상급종합병원 쏠림을 막기 위해 중증·고난도 진료에 집중하는 의료기관에 더 많은 보상을 주는 시범사업이 이달부터 본격 시작된다.

7월부터는 간호·간병통합서비스의 중증환자 전담병실이 도입되고 간호조무사 배치는 최대 3.3배 확대된다.

박민수 보건복지부 제2차관은 25일 오전 올해 제2차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 이 같은 내용의 중증진료체계 강화 시범사업 추진계획과 간호·간병통합서비스 제도개선방안 등을 논의했다.

복지부는 경증 외래환자들이 상급종합병원에 쏠리는 현상을 막기 위해 중증, 희귀난치 질환 등 본연의 기능을 강화하기 위한 '중증진료체계 강화 시범사업'을 시행한다.

공모를 통해 선정된 삼성서울병원과 인하대병원, 울산대병원 등 3개 상급종합병원은 중증·고난도 의료분야 실적과 환자의 건강 결과 등이 좋아지고 경증 외래환자 비율이 줄어들수록 많은 수가 보상을 받게 된다. 상급종합병원 역할에 맞게 중증 고난도 진료 실적을 늘리고 경증 환자는 종합병원 이하로 회송하는 것을 유도하는 취지다.

중증·고난도 의료에 필요한 인력, 시설 등을 확충하고, 중증도에 따라 환자를 가까운 지역 의료기관으로 인계해 진료를 받을 수 있도록 진료정보 교류, 신속진료시스템 등 협력체계를 구축하게 된다.

이는 행위별 수가제가 아닌 가치기반 지불제도를 시도하는 일환으로, 정부는 1년에 900억원씩 4년 간 총 3600억원을 시범사업에 투입한다. 다만 실적에 따라 지급하는 만큼 실제 지원되는 예산은 이보다 적을 수 있다. 복지부는 시범사업을 1~2년 간 시행한 후 의료전달체계 구축에 효과가 있다면 다른 의료기관도 추가로 참여하는 방안도 검토해나갈 방침이다.

이날 건정심에서는 간병비 부담을 덜기 위한 간호·간병통합서비스 제도 개선 방안도 논의했다.

올 7월부터는 의료기관 전체에서 중증 수술환자, 치매, 섬망 환자 등 중증도와 간병 요구도가 높은 환자들을 위한 중증 환자 전담 병실을 도입한다. 재활 기간 입원해 간호·간병서비스와 재활서비스를 받을 수 있도록 재활의료기관의 입원료 차감 시기를 일반병동과 동일하게 맞춘다. 뇌·척수질환은 180일 이후, 고관절은 30일 이후, 하지절단은 60일 이후 입원료가 차감된다.

나아가 간병 기능을 강화하기 위해 간호조무사 배치를 최대 3.3배 확대한다. 이 경우 간호조무사 1명이 감당하는 환자 수는 40명에서 최소 12명으로 줄어든다. 현재 4개 병동까지 서비스를 제공할 수 있던 상급종합병원은 비수도권 소재 병원 23곳부터 2026년 전면 참여를 허용한다. 수도권 소재 병원 22곳은 6개 병동까지만 참여할 수 있다.

복지부는 이 조치를 통해 연간 이용환자가 2022년 200만명에서 2027년 400만명으로 약 2배 늘어날 것으로 기대하고 있다. 국민의 사적 간병비 부담도 2027년까지 총 10조6877억원 줄어들 것으로 추정했다.

오는 3월1일부터 6752개 품목 중 5656개(83.8%) 품목은 상한금액을 유지하고 1096개(16.2%) 품목은 상한금액이 인하된다. 복지부는 이날 기등재 의약품의 상한금액 2차 재평가 결과에 따라 약제급여 목록 및 급여상한금액표를 개정했다.

이는 제네릭(복제약) 의약품의 품질을 높이고 건강보험 재정을 절감하기 위한 조치로, 상한금액 인하 대상 의약품 목록은 건강보험심사평가원 홈페이지에서 확인할 수 있다.

슬관절강내 주입용 폴리뉴클레오티드나트륨은 선별급여 적합성평가에 따라 본인부담률이 80%에서 90%로 상향 조정된다.

이 의약품은 무릎관절염 환자의 무릎관절에 주입해 기계적 마찰과 통증을 줄일 수 있을 것으로 기대돼 지난 2019년 신의료기술평가를 거쳐 선별급여 항목으로 등재된 바 있다. 적합성평가 과정에서 치료효과성 등의 척도는 변동이 없으나, 사회적 요구도 척도는 높음에서 낮음으로 변경이 필요하다는 의견이 제기됐다.

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