“병원 함부로 가다간 낭패 보겠네”…실손보험금 300만원 이상 타면 보험료 ‘폭탄’

금감원, 7월부터 실손보험 차등제
비급여 보험금 조회시스템 5월 구축

[사진 이미지 = 연합뉴스]

올해부터 비급여 의료이용량에 따라 실손 의료보험료가 차등 적용돼 눈여겨 봐야 한다. 비급여 의료이용량이 많을수록 더 많은 보험료를 내고, 이용량이 적으면 보험료를 할인해 주는 방식이다.

19일 금융감독원은 올해 7월부터 4세대 실손보험 보험료 차등제를 시행한다고 밝혔다. 4세대 실손보험은 지난 2021년 7월부터 판매하는 상품이다.

이에 따라 지난해 8월 4세대 실손에 최초 가입한 고객이 비급여 특약으로 7500원을 내고 1년간 비급여 보험금을 130만원 탔다면 갱신 시점에 비급여 보험료가 1만5000원으로 ‘껑충’ 뛰게 된다.

비급여 의료이용량에 따라 직전 1년간 실비를 한 푼도 타지 않으면 보험료를 할인해 주고 100만원 미만인 경우에는 기존 보험료 그대로 내면 된다. 반면 직전 1년간 비급여 보험금 지급액 기준으로 ▲100만원 이상~150만원 미만(100% 할증) ▲150만원 이상~300만원 미만(200% 할증) ▲300만원 이상(300% 할증) 적용된다.

[표 = 금감원]

여기서 잠깐. 300% 할증이 된다고 해서 현재 내고 있는 보험료가 300% 더 많아진다는 의미는 아니다.

보험 가입자가 내는 보험료, 즉 영업보험료에는 사업비 등이 함께 부과되고 있는데 할증 대상은 영업보험료에서 사업비 등 비용 부문을 뺀 순보험료를 의미한다.

보험료 할증금액은 모두 보험료 할인 재원으로 활용한다. 비급여 특약 보험료 할인·할증은 매년 초기화된다. 다만 이번 보험료 차등제도는 산정특례대상질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치성질환 등)으로 인한 의료비와 노인장기요양 1~2등급자에 대해서는 예외다.

금감원 관계자는 “할증된 보험료 총액은 보험료 할인으로 사용되며 70% 이상의 고객이 보험료 할인 혜택을 받고, 할증 대상자는 전체 4세대 실손 가입자 중 1.8%에 불과하다”며 “보험 계약자간 보험료 부담의 형평성이 제고되고, 불필요한 비급여 의료 이용이 감소해 실손보험료가 안정될 것”이라고 설명했다.

금감원은 제도 시행에 따라 올해 5월 비급여 보험금 조회시스템을 구축해 운영키로 했다. 이를 통해 4세대 실손보험 가입자는 개별 보험사의 홈페이지 또는 앱(App)을 통해 비급여 보험료 할인·할증 관련 사항을 수시로 조회할 수 있다.

해당 시스템을 통해 조회 가능 항목은 ▲비급여 보험금 수령액(누적) ▲보험료 할인·할증단계(예상) ▲다음 보험료 할증 단계까지 남은 비급여 보험금 ▲할인·할증 제외 신청을 위한 필요 서류 안내 등이다.

해당 시스템은 5월에 개시한다. 시스템 구축·운영 비용 등을 감안해 4세대 실손보험 전환계약만 보유하고 있는 보험사는 시스템 구축 없이 문자·알림톡으로 안내 가능하다.

금감원은 “비급여 보험금 조회시스템 도입을 위해 보험업 감독업무 시행세칙을 4월에 개정할 것”이라며 “앞으로도 4세대 실손보험 비급여 보험료 차등제도 시행과 비급여 보험금 조회시스템 운영 등과 관련한 제도 개선을 추진하겠다”고 말했다.