7월부터 병원 더 가면 최대 4배 실손 폭탄

직년 1년간 수령액 기준 차등제 시행 예정
금감원, 의료 이용량 확인 가능한 시스템 마련

올해 7월부터 병원에서 비급여 진료를 많이 받으면 최대 4배 실손의료보험료 폭탄을 맞을 수 있다. 대신 병원에 덜 가면 약 5% 보험료 할인 혜택을 받을 것으로 보인다. 금융당국은 소비자들이 이를 미리 대비할 수 있도록 관련 보험금 조회 시스템을 구축한다.

금융감독원은 올해 7월 시행하는 비급여 보험료 차등 제도(4세대 실손보험 기준) 시행에 맞춰 '비급여 보험금 조회' 시스템을 구축해 운영할 계획이라고 19일 밝혔다. 소비자들이 비급여 의료 이용량을 합리적으로 관리해 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 돕기 위해 마련했다.

차등 제도는 보험료 갱신 전 1년간 비급여 보험금 수령액이 많은 소비자 대상으로 보험료를 할증하고, 비급여 보험금을 수령하지 않을 경우 할인 혜택을 제공한다. 금감원에 따르면 대부분의 소비자(70% 이상)가 보험료 할인 혜택을 받는다. 할증 대상자는 1.8% 수준으로 추정된다.

직전 1년간 비급여 특약 지급 보험금에 따라 특약 보험료는 최대 300% 할증된다. 보험료 갱신 전 1년 동안의 비급여 보험금 수령액에 따라 1~5등급으로 구분해 △보험금 수령액이 없으면 '5%(추정) 할인' △100만원 미만 수령 시 '유지' △100만원 이상~150만원 미만 시 '100% 할증' △150만원 이상~300만원 미만 시 '200% 할증' △300만원 이상 시 '300% 할증'된다. 보험료 할증액이 모두 보험료 할인 재원으로 활용되는 방식으로, 5%(추정) 할인율은 할증된 보험료 총액과 할인된 보험료 총액이 동일하도록 산출됐다. 회사별 실제 할인율은 다를 수 있다.

의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 산정특례대상 질환으로 인한 의료비와 장기요양등급 1·2등급 판정자에 대한 의료비는 보험료 할인·할증 단계 산정 시 제외한다. 매년 가입자의 병원 의료 이용량에 따라 비급여(특약) 보험료는 새로 정해진다. 매년 갱신 시점마다 전년도 비급여 보험금 청구 실적 기준으로 할증 또는 할인 여부가 결정된다.

비급여 보험금 조회 시스템은 오는 5월 구축될 예정이다. 4세대 실손 가입자는 해당 시스템 구축 시 개별 보험사의 홈페이지 또는 애플리케이션(앱)을 통해 비급여 보험료 할인 및 할증 관련 사항을 수시로 조회할 수 있다. 다만 시스템 구축 및 운영 비용 등을 감안해 4세대 실손보험 전환계약만 보유하고 있는 보험사는 시스템 구축 없이 문자나 알림톡 등으로 안내할 예정이다. 70세 이상 고령층에게는 유선 또는 서면 안내할 계획이다.

해당 시스템에선 △비급여 보험금 수령액(누적) △보험료 할인·할증단계(예상) △다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금 △할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내 등을 확인할 수 있다.

금감원은 보험계약자 간 보험료 부담의 형평성을 높이며, 불필요한 비급여 의료이용이 감소돼 실손보험료가 안정화 될 것으로 기대한다.

금감원 관계자는 "비급여 보험금 조회 시스템 도입을 위해 '보험업감독업무시행세칙'을 오는 4월 중 개정할 계획"이라며 "앞으로도 4세대 실손보험 비급여 보험료 차등제도 시행과 비급여 보험금 조회시스템 운영 등과 관련해 소비자 편의성이 제고될 수 있도록 제도 개선을 지속적으로 추진하겠다"고 말했다.

임성원기자 sone@dt.co.kr